Ailevi Akdeniz Ateşi – Amiloidozis

Hastalığın yüksek risk taşıyan topluluklardaki taşıyıcı sıklığı (1/5–1/10), otozomal resesif bir hastalık için en yüksek oranlardan biridir. Prevalansı ise 1/250 ile 1/1000 arasında bildirilmiştir. Ailevi Ailevi Akdeniz ateşi atakları tipik olarak çocukluk ya da ergenlik döneminde başlar fakat bebeklik döneminde atakları başlayan olgularda vardır.

Klinik Bulgular: Seröz zarların tutulumu karın, göğüs, eklem deri yangısı ile ortaya çıkar. Tipik atak ani başlayan ve hızla yükselen ateş ile karakterizedir, 12-72 saat sürer ve kendiliğinden düzelir. Atak tipi ve sıklığı değişkendir. Haftada bir atak geçiren hastalar olabileceği gibi, atak sıklığı 3-4 ayda bir yada daha seyrek olabilir.  Bazı hastalarda ataklar fiziksel aktivite ya da duygusal gerilimle tetiklenebilir. Atak aralarında hastalar tamamen sağlıklı görünürler, fizik muayeneleri ve laboratuar bulguları normale döner. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarla hastaların %30-50’sinde akut faz göstergelerinden bir ya da bir kaçının atak aralarında da yüksek olabileceği gösterilmiştir. Ateş (>38ºC) hastaların %98’inde bulunur. Buna karşın hafif ataklarda ateş çok yükselmeyebilir ve düşük oranda da olsa ateş olmadan atak geçiren AAA hastaları olabileceği bildirilmiştir. Ateş dışında hastalığın en sık görülen bulgusu karın ağrısıdır (%85-95). Klinik ve laboratuar bulguları akut peritonit ile uyumludur. Peritondaki inflamasyon barsakların hareketlerini değiştirir, hastalarda ishal ya da daha sık olarak kabızlık yakınması da tabloya eşlik edebilir. Ateş, karın ağrısı, karında gerginlik, hassasiyet, ayakta direk karın grafisinde hava sıvı seviyeleri gibi akut karın düşündürecek bulgular olarak ortaya çıkabilir. Hastaların %30’unda karın ağrısı olmaksızın ya da karın ağrısı yanı sıra ateşe göğüs ağrısının eşlik ettiği ataklar görülebilir. Göğüs ağrısı tek taraflıdır,  nedeni sıklıkla akciğer zarı tutulumudur, daha az oranda (%1-3) kalp zarı tutulumu sonucunda tekrarlayan perikardit atakları olabilir. Hastaların yaklaşık yarısında eklem tutulumu görülür. Ailevi Akdeniz ateşinde “erizipel benzeri eritem” olarak isimlendirilen hastalığa özgü bir çeşit deri tutulumu olur. Alt ekstremitenin distalinde kırmızı, sıcak, deriden hafif kabarık eritem şeklinde lezyonlardır, görünümü sellülite benzer. Ayak bileği ve ayak sırtında görülür, fazla ayakta kalmakla uyarılıp ortaya çıkan lezyonlardır, genellikle artrite eşlik eder.

Tanı: Ailevi Akdeniz ateşi tanısı için çeşitli ölçütler geliştirilmiştir fakat bunların farklı etnik kökenler için yeniden yorumlanması gerekmektedir. Kısa süren ateşli serözit atağı olan bir hastada AAA tanısını düşünmek için hastanın en az üç kez benzer atak geçirmiş olması gerekir. Ailede AAA öyküsünün bulunması, akraba evliliğinin olması, uygun etnik köken, hastalığın 20 yaşından önce başlamış olması tanıyı destekleyici göstergelerdir. Hastalığın kesin tanısını koydurucu laboratuar tetkiki yoktur ancak atak sırasında bakılan akut faz göstergelerinin (beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, serum amiloid A proteini ve fibrinojen düzeyleri) artışı ve atak düzeldikten sonra bu değerlerin kendiliğinden normal ya da normale yakın değerlere dönmesi hastalığın tanısı için çok önemli bulgulardır. Hastalığın tanısı klinik bulgular ile konur; genetik araştırma tipik AAA bulguları görülmeyen yada ayırıcı tanı yapılması gerekli hastalarda yararlıdır. Ailevi Akdeniz ateşi acil tanı gerektiren bir hastalık değildir fakat komplikasyonları önlemek açısından erken tanı ve tedavi gereklidir. Doğru tanı için izlem ve benzer bulgu veren enfeksiyonların ve periyodik ateş yapan otoinflamatuar hastalıkların dışlanması ve hastanın kolşisin tedavisine yanıtı önemlidir.

Amiloidozis: Ailevi Akdeniz ateşinin en önemli komplikasyonu amiloid A proteinin üç boyutlu yapısının bozulması sonucunda böbreklerden atılamayıp depolanması ile oluşan sistemik amiloidozisdir. Bu hastalık, öncelikle böbrekleri etkiler. Son 15-20 yılda hastalığa daha erken tanı konabilmesi, hekimler ve halk tarafından bilinir olması, kolşisin kullanımının yaygınlaşması ile amiloid sıklığı da azalmıştır.

Tedavi: Ailevi Akdeniz ateşinde erken tanı ve tedavi prognozu belirler çünkü yeterli ve düzenli kolşisin kullanımının hastaların %75’inde atakları tamamen düzelttiği, %95’inde belirgin iyileşme sağladığı sadece %5’inde yanıt alınamadığı saptanmıştır. Yeterli dozda, yaşam boyu düzenli kolşisin kullanımının tedaviye uyumu olan tüm hastalarda amiloid gelişimini önlediği kanıtlanmıştır.

 GENETİK: Hastalığın geni 16p13.3’dedir. 1997 yılında kopyalanmıştır. MEFV (MEditerranean FeVer) olarak isimlendirilen gende oluşan mutasyonların nötrofillerle ilgili inflamasyonun düzenlenmesinde bir bozukluğa neden olduğu bildirilmiştir.. MEFV geninde bugüne dek 100’e yakın mutasyon tanımlanmıştır, en sık görülen beş mutasyon (M694V, M680I, V726A, M694I, E148Q) hastalığın sık görüldüğü toplumlarda hastaların %85’inde bulunmuştur. Mutasyonlar ile hastalığın klinik bulguları ve amiloid gelişimi arasında ilişki yoktur. Özellikle Türk hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda her mutasyon ile amiloid gelişebildiği gösterilmiştir.

Şekil 1. Erizipel benzeri eritem