ÇOCUKLARDA ÜRİNER OBSTRÜKSİYONLAR

Günümüzde çocuk hastalarda görülen obstrüktif üropatilerin önemli bir kısmı antenatal dönemde tanı almaktadır. 

Antenatal hidronefroz, yaklaşık olarak her 500 gebeden 1 tanesinde görülmektedir ve bunların da 1/5’i postnatal dönemde de süre gelen ciddi hidronefrozlar olarak devam etmektedir . Farklı oranlar bildirilmesine karşın antenatal hidronefroza en sık yol açan patolojiler üretero-pelvik bileşke ile ilgili olanlardır . Veziko-üreteral reflü ikinci sıklıkta gelmektedir. Üretero-vezikal bileşke ile ilgili problemler, obstrüktif ya da non-obstrüktif megaüreter gelişimine yol açabilmektedir. Üreteroselli çift toplama sistemlerinde de dilatasyon saptanabilmektedir.  Posterior üretral valv çok önemli bir infravezikal obstrüksiyon nedeni olup, hamilelikte oligohidroamnioza, displastik renal gelişime, reflü, üreterohidronefroz ve mesane disfonksiyonuna neden olabilmektedir. Multikistik displastik böbrekler de antenatal hidronefroz nedenleri arasındadır. 

Oligohidroamniozun eşlik ettiği bilateral hidronefrozlu olgularda, ki bunlar çoğunlukla posterior üretral valv’li erkek fetuslardır, pulmoner hipoplazi nedeni ile fetus hayatı ciddi risk altındadır. Genel olarak İU 18-20 hafta öncesinde tanı alan ve ultrasonda renal kistik (displastik) değişikliklerin eşlik ettiği ciddi oligohidroamniozlu olgularda prognoz oldukça kötüdür. Günümüzde oligohidroamnioz ile seyreden valvli olgularda bir takım antenatal girişimler yapılabilmektedir. 

Antenatal tanılı unilateral hidronefrozlu olguların tanı ve tedavisindeki sıkıntı, bu olguların tamamen asemptomatik olmasından kaynaklanmaktadır. Eğer enfeksiyon, ateş, gibi semptom ve bulgular söz konusu ise cerrahi endikasyon açısından zaten çok fazla tartışmalı bir durum söz konusu değildir. Antenatal hidronfefrozda tanı, takip ve tedavideki temel amaç; sorunsuz seyredebilecek olguları tespit edebilmek ve gereksiz cerrahi müdahaleden kaçınmak, ancak diğer taraftan gerçekten cerrahi gerektiren olgularda da müdahale için geç kalmamaktır. 

Posterior Üretral Valv şüphesi olan olgularda en kısa sürede üretral kateter konulmalı, ultrason ile üst üriner sistem incelenmeli ve işeme sistografisi çekilmelidir (Resim.1). Valv tanısı konulursa mümkün olan en kısa zamanda endoskopik transüretral valv ablasyonu yapılmalıdır. Bu hastaların oldukça yakın takipleri gerekmektedir. Yapılan tüm girişimlere rağmen olguların yaklaşık 1/3’i son dönem böbrek hastalığına ilerleyecektir. 

Posterior üretral valv dışında kalan olgularda ultrason için postnatal 3-4. günlere kadar beklenmesi tavsiye edilmektedir. Böylelikle, yenidoğanın fizyolojik oligüri dönemi geçmiş olacak ve ultrason ile daha doğru sonuçlar alınacaktır.  

Bilateral hidronefrozu olan ya da üreteral dilatasyonu olgularda sistogramın tanısal değeri yüksektir. 

Üretero-pelvik bileşkede sorunu olan olgularda en sık karşılaşılan neden idrar transportunu yavaşlatan bir adinamik segment veya üretero-pelvik bileşkeye bası yapan aberran bir damardır . Ancak aberran damar varlığında dahi altta yatan asıl sorunun bir adinamik segment olma olasılığı yüksektir. 

Üretero-pelvik bileşkede sorunu olan olgularda postnatal 4-6. haftalarda elde edilen ultrason sonuçları ve diüretik renogram incelemesinden elde edilen değerlere göre sonraki takip protokolü belirlenebilir. Ultrason ile ölçülen ön arka pelvis çapı değerleri operasyon gerekliliğini belirlemek açısından yol göstericidir. Yapılan calışmalarda  ön-arka pelvis çapı >50mm olan olgularda %100 cerrahi gerekirken; cerrahiye gitme oranı pelvis çapına göre sırası ile >40mm ise %80; >30mm ise %55; >20mm ise %20 ve <20mm ise %1-3 olarak bulunmuştur . Ultrasonda saptanan kalisiyal dilatasyona renal parankimal incelme de eşlik ediyor ise bu genellikle ciddi bir obstrüksiyona işaret etmektedir . MR ürografinin kullanıma girmesi, tek bir inceleme ile hem detaylı anatomi hem de fonksiyon hakkında bilgi alabilme imkanını sağlamıştır.

Üretero-pelvik bileşke darlığı nedeni ile operasyon gereken olgulardaki standart cerrahi girişim dismembered pyeloplastidir 

Megaüreter genel anlamı ile üreter çapının 8-10mm’den geniş olması şeklinde tanımlanır ve üç kategoride incelenebilir: a) obstrüktif megaüreter b) reflü sonucu oluşan megaüreter c) reflüsüz ve obstrüksiyonsuz megaüreter. 

Erken tanı olanağı hastalığın tedavi yaklaşımlarında değişikliğe gidilmesine neden olmuştur. Takipte en sık kullanılan görüntüleme yöntemleri diüretik renogram ve ultrasondur.

Primer megaüreterli olguların çoğu iyi bir klinik sergiler. Obstrüktif megaüreter nedeni ile cerrahiye gitme oranları uzun dönem takiplerde %10-20 arasında verilmektedir . Takipte artan dilatasyon, parankimal incelme, diüretik renogramda azalan separe fonksiyonlar veya bunlardan bağımsız tekrarlayan üriner enfeksiyonlar ya da olgunun semptomatik hale gelmesi operasyon endikasyonlarıdır 

Üreterosel tanım olarak intra vezikal üreterin kistik dilatasyonudur. Üreteroseller ile çok farklı şekillerde karşılaşılabilir. Bazen sadece hafif üreteral dilatasyonun eşlik ettiği, klinik bulgu vermeyen, tek toplayıcı sistem üreteroselleri şeklinde görülürler. Bazen de çift toplama sistemlerinde, üst polü direne eden, alt polde ya da karşı tarafta reflü ile birlikte seyreden komplike üreteroseller şeklindedirler. Üreteroselli üst pol böbrekleri çoğunlukla hipodisplastik olma eğilimindedirler. Üretraya ektopik uzanım gösteren üreteroseller mesane ile ilgili sorunlara da yol açabilir. Kız bebeklerde üreterosel üretradan prolabe olarak infravezikal obstrüksiyon yapabilir.. Üreteroselin tek ya da çift toplama sistemli bir böbrekte oluşu, beraberinde reflü varlığı, ilgili böbreğin ya da böbrek segmentinin fonksiyonu, olgunun semtomatik ya da asemtomatik olması ve eşlik eden üriner sistem enfeksiyonları tedavi gerekliliğini ve şeklini belirleyen önemli parametrelerdi