ÇOCUKLUK ÇAĞI HİPERTANSİYONU

Hipertansiyonun tanımlanması ve ölçüm metodları

Hipertansiyonun fizyopatolojisi, nedenleri ve tedavisini iyi bir şekilde aydınlatabilmek için öncelikle normal KB değerlerinin güvenilir bir şekilde standardize edilmesi ve HT tanımlamasının iyi bilinmesi gerekmektedir.

Çocuklar ve ergenlerde HT tanımlamalarının en son kabul edilen açıklamaları ve hastaların izlemi ile ilgili öneriler de Tablo 1’de belirtilmektedir.

Sadece kliniklerdeki muayenelerde yapılan KB ölçümleri yanlış değerlendirmelere neden olabilmektedir. Klinik dışındaki ortamlarda  KB normal iken doktor ofisinde veya klinikte kan basıncı 95< yüzdelikde olan hastalar “Beyaz önlük hipertansiyonu” olarak değerlendirilmektedir. Bu tanıyı desteklemek için  genellikle ayaktan kan basıncı izlemi (AKBİ) yapmak gerekir. Son yayınlar beyaz önlük hipertansiyonu saptanan hastaların prehipertansiyon kabul edilerek  bu gruba önerilen klinik izlem şemasının uygulanması önerilmektedir. Bunun tersi olarak klinikdeki ölçümlerde normal olduğu halde klinik dışı ölçümlerin AKBİ ölçümlerinde yüksek bulunmasına da “Maskeli Hipertansiyon” denir ve çocukluk çağında %7-11 arasında belirtilmiş olup hastalar üç yıl boyunca izlendiğinde %50’sinde gerçek HT geliştiği gösterilmiştir.

Ölçüm  Metodları:

KB ölçümünde kullanılan civalı ve aneroid manometreler yanı sıra günümüzde yenidoğan (YD) ve süt çocuğu yaş grubunda ( oskültasyonun zorluğu nedeni ile)  Doppler ve osilometrik teknik gibi modern yöntemler kullanılmaktadır. Maliyeti yüksek olan bu cihazların ameliyathane, yoğun bakım ünitesi ve acil servis gibi ciddi sağlık sorunu olan çocukların izlendiği bölümlerde bulunması gerekir.

 Aneroid  sfingomanometre   altı ayda bir dikkatli kalibrasyon gerektirmektedir. Otomatik araç kullanmanın avantajları kullanımlarının kolay olması, KB ölçümünü sağlıklı yapılabilmesi ve okuyucudan kaynaklanan yanlış okuma olasılığının en aza indirilmesidir

Sfingomanometre: İdeal olan KB ölçümü  sakin bir ortamda 5-10 dakika dinlenme sonrası oturur ya da yatar pozisyonda iken sağ kol kalp seviyesinde olmak kaydıyla yapılmalıdır. Tekrarlanan KB ölçümlerinin standart tablolarla tutarlı olması ve sol kolda düşük okumalara neden olabilecek aort koarktasyonu  ihtimali nedeniyle sağ kol tercih edilir. Doğru KB ölçümü için uygun büyüklükte manşonun kullanılması gerekir.

Otomatik ölçüm yapan evde kullanılan KB ölçüm araçları ile ilgili yeterli veri yoktur. Bu aletler gece ölçümleri ve aktivite sırasındaki ölçümleri yapamamakla birlikte bazı hekimler tarafından AKBİ yapılamadığı durumlarda önerilmektedir.

Üç yaş üzerinde olan tüm çocuklarda tıbbi bir inceleme sırasında en az yılda bir kez KB kontrolü yapılmalıdır. Üç yaş altındakilerde ise KB ölçümünü gerektiren durumlar Tablo 2’de gösterilmiştir

Kan Basıncı Standartları:

Yaş, cinsiyet ve boya göre düzenlenen KB standartları vücut ölçümlerine göre en sağlıklı KB sınıflamasını vermektedir. En son standardizasyon tablolarında boy değerlerinin yer alması uzun boylu çocuklardaki yanlış sınıflamaları engellemek içindir.

Ayaktan Kan Basıncı İzlemi (AKBİ)

Sağlıklı insanlarda uyku ile ilişkili bir KB düşüklüğü görülür. Fiziksel aktivite, duygusal faktörler, sempatik sinir sistemi, hormon seviyesi ve kardiyovasküler sistemin günlük dizemi uykudaki KB düşüklüğünün nedenidir. Kan basıncı değeri uyanıklıktan uykuya geçildiğinde %10-20 oranında düşüklük gösterir. Hastalara doğru yaklaşım ve yarar sağlama açısından KB’nın günlük dizeminin  saptanmasının önemi birçok çalışmada belirtilmiştir.

Verilerin sağlıklı yorumlanabilmesi için çocuğun gününü özetleyen bir günlük tutması, burada uyku ve uyanıklık dönemlerini, yemek yeme, ilaç alma saatlerini ve ağlama, aktivite gibi değişkenliklerin zamanının kaydedilmesi istenmektedir. Gece olarak kabul edilen dönem ile ilgili değişik görüşler olmakla birlikte genel kabul gören ailenin tuttuğu günlüğe göre tam olarak uykuda geçen zamandır.

AKBİ ölçümlerinde ise genelde osilometrik metod kullanılmaktadır. Gündüz aletin ölçüme başladığını hisseden çocuk alet takılı olan kolunu hareketsiz tutmalıdır. Ancak gece ölçümlerinde bu mümkün olamamaktadır. AKBİ verilerinin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerden birisi gündüz ve gece dönemlerinde ortalama KB değerlerinin hesaplanmasıdır. Verilerin yorumlanmasında bir diğer yöntem ise; 24 saat veya uyku  / uyanıklık gibi dönemlerde ölçülen KB değerlerinin yüzde kaçının yaş, boy ve seçilen gün bölümü için normal kabul edilen değerleri aştığının belirlenmesi yani “KB yükünün” saptanmasıdır. KB yükünün değerlendirilmesinde değişik görüşler olmakla birlikte en son çalışmalarda  SKB <%25 ise normal, %25-50 arası ise orta düzeyde %50< ise ciddi HT tanımlaması yapılmakta ve ciddi HT’un SVH ile ilişkili  olduğu gösterilmektedir.  Her iki değerlendirme birlikte yapıldığı zaman  ise KB yükü %50< ve ortalama KB 95 yüzdelikten fazla ise HT’un varlığı kabul edilmelidir.¹⁶

Sonuç olarak AKBİ; beyaz önlük HT’u başta olmak üzere, maskeli HT, epizodik HT tanısında,  obstruktif uyku apnesi (OUA), değişik KB örneği oluşturan hastalıklar ve antihipertansif tedavi sırasında oluşabilecek hipotansif belirtilerin değerlendirilmesinde yarar sağlamaktadır. ¹⁰

Hipertansiyon nedenleri:

Yenidoğan ve erken çocukluk çağında HT çeşitli klinik durumlara ikincil  olarak gelişirken, büyük çocuklarda ve ergen döneminde birincil (esansiyel)  HT oranı giderek artar, renal  parankimal ve renovasküler nedenler ikinci sırada yer alır. Çocuk ve ergenlerdeki  birincil   HT genellikle hafiftir ve obesite ve artmış vücut kitle indeksi  (VKİ) ile ilişkilidir. Son yıllarda  birincil HT   giderek artan bir sağlık sorunu haline gelmiştir.Genellikle fazla kilolu veya obez  çocuk ve ergenlerde Evre 1 HT ‘a ek olarak ebeveynlerde ve/veya büyük anne-babalarda HT öyküsü saptandıysa birincil HT düşünülmelidir. Çocuğun yaşı, ve yaşanılan yere göre değişmekle birlikte birincil hipertansiyon görülme sıklığını  %2-75 olarak veren seriler vardır. Ciddi HT saptanan çocuklarda ise en sık  ikincil HT görülür ve renal nedenler büyük çoğunluğunu oluşturur (%60-75 renal, %5-25 renovaskuler nedenler).

Son yıllarda çocukluk çağında da hipertansiyon, hiperinsülinemi, obesite ve hiperlipidemi birlikteliği olan metabolik sendrom yaygınlığı giderek artış göstermektedir ve ergenlerde %4, fazla kilolu çocuklarda %30-40 oranında bildirilmektedir.

Hipertansiyon gelişmesinde genetik faktörlerin de rolü vardır ve bu konu çok iyi açıklanmıştır. Genetik HT’un çokgenli bir hastalık olup  birçok gen ile çevre faktörlerinin etkileşimi sonucu oluştuğu bilinmektedir. Ciddi HT oluşturan az sayıda tek gen geçişi gösteren klinik şekiller de vardır ki bunlar artmış sodyum reabsorbsiyonu ile ilişkilidir.¹⁷

Düşük doğum ağırlığı (DDA) ile çocukluk yaşında veya ileri yaşlarda gelişen HT arasında bağlantı olduğu bilinmektedir.

Kronik böbrek hastalıklarında da HT prevalansı hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olarak artmaktadır.

Tablo .  Çocuk ve ergenlerde yaş gruplarına göre en sık rastlanılan HT nedenleri

(Kaynak:5)

Tanısal Testler

Çocukluk çağında  ikincil HT daha sıklıkla rastlanılmakta olup, eğer çocuğun yaşı küçük ve KB değerleri de yüksek ise ikincil  HT olasılığı yüksek olduğundan  renal, kardiak, endokrin ve diğer  hazırlayıcı nedenler açısından ciddi ve ayrıntılı bir inceleme gerekmektedir. Eğer hastanın KB yüksekliği birincil  HT’un erken başlangıcını düşündürüyorsa, obezite ve ailede HT öyküsü varsa çocuk veya ergende birincil HT olasılığı kuvvetli olup ilk basamak incelemelerde çok ayrıntı gerekmeyebilir.

Bunlar; tam kan sayımı, tam idrar analizi, idrar kültürü, idrar protein/kreatinin oranı, 24 st’lik idrarda protein miktarı, glomerüler filtrasyon hızı, kan üre nitrojeni (BUN), serum kreatinin, sodyum, potasyum, klor, protein, lipid profili, ürik asit değerleri, kan gazı, ekokadiyografi, doppler ultrasonografidir (USG).

Hipertansif hastalarda ilk basamak incelemeler içinde mikroalbuminüri (MA) tayini de bulunmaktadır. MA endotelial disfonksiyon ve sistemik enflamasyonun belirteci ve kardiyovaskuler hastalıklar için bir risk faktörü olarak  kabul edilmektedir. Ayrıca antihipertansif tedavinin düzenlenmesinde de önemli bir laboratuar bulgusudur.

Tanısal yaklaşımın diğer kısmı hedef organ hasarını araştırmak olmalıdır. Hedef organ hasarının olması hastalığın kronikliği ve ciddiyetini düşündürür ve farmakolojik tedaviye başlama kararında yardımcı olur. Öykü ve fizik muayenede kalp ile ilgili bir bulgu olmasa bile HT’un kalp üzerindeki etkilerini araştırmak ve tedaviyi planlamak için ekokardiyografi gerekmektedir. Bu imkanının bulunmadığı merkezlerde telekardiyografi ve elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi de kalp hakkında bilgi vermekle birlikte sol ventrikül fonksiyonları ile ilgili olarak ekokardiyografi ile aynı düzeyde olmamaktadır

Son birkaç yıldır serum ürik asit düzeyindeki artışın primer HT patogenezindeki rolünü destekleyen çalışmalar artış göstermektedir. Ürik asit, DDA ve çocukluk hipertansiyonu arasında ilişki gösterilmiştir ve ürik asit düzeyinin kardiyovaskuler hastalıklar gelişmesinde bir gösterge olarak kullanılabileceğine ait veriler vardır.

    Endokrin sistem ile ilgili HT nadir olmakla birlikte katekolaminler ve metabolitlerinin idrardaki miktarının saptanması birçok merkezde hipertansif çocuk ve ergenlerde yapılacak rutin testler arasında sayılmaktadır. Eğer hastada klinik olarak feokromositoma şüphesi kuvvetli, fakat semptomlar belirleyici değilse, plasma ve idrar katakolamin düzeyine standart diyet ve pozisyon altında bakılması önerilmektedir. Sonuçlar normal bile olsa adrenallerin bilgisayarlı tomografisi ve şartlar uygun ise I-meto-iodobenziguanidine (I¹³¹-MIBG) sintigrafisi yapılmasının tanı açısından değerli olduğunu belirten çalışmalar vardır ^.  Periferik  plasma renin aktivitesi ölçümü de tanısal amaçlı kullanılabilir. Eğer baskılanmış ise artmış mineralokortikoid etkisini, artmış ise renal veya renovaskuler tutulum düşünülmelidir.

İlk evre olarak yapılan rutin testlerden anormal çıkanlar varsa, bunların düşündürdüğü hastalığa yönelik olarak incelemelere devam edilir. Ancak hepsi normal bulunduysa da en sık rastlanılan HT nedenlerinden olan renal parankimal ve renovasküler nedenleri araştırmak için böbreğin radyolojik olarak değerlendirilmesi ve veziko-ureteral reflu araştırılması için voiding sistoureterografi, yüksek plazma renin aktivitesi veya renal arter stenozu düşündüren başka bulgu varsa anjiografi gibi daha invazif yöntemler klinik endikasyonlarına göre tercih edilebilir.²²

     HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

Tedavideki hedef  KB’ını cinsiyet, yaş ve boya bağlı olarak  95 yüzdeliğin altına indirmek olmalıyken   kronik renal hastalığı, diyabeti veya hipertansif hedef organ hasarı olan çocuklar için hedef  KB  90 yüzdelikten düşük  olmalı ve HT’un yaratacağı morbidite ve mortalite azaltılmalıdır^,26. Hipertansif bir çocuğa  uygulanabilecek iki tedavi seçeneği vardır; yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisi.

A) YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ:

 Fazla KB yüksekliği olmayan ve hedef organ zedelenmesi bulgusu olmayan genellikle prehipertansiyon grubuna giren hastalara bu tedavi yaklaşımı ile başlanılabilir. Bu tedavi ilaç tedavisi yapılmaksızın kilo kontrolü, diyet ayarlaması, uygun egzersiz yapılması, stres faktörlerinin giderilmesi gibi yaklaşımlar ile yaşam stilini değiştirerek morbitide ve kardiyovasküler mortaliteyi azaltmayı amaçlar. Ayrıca ilaç tedavisi başlanılan hastalara da bu uygulamaya devam edilerek ilaç tedavisinin etkinliği arttırılabilmektedir.

Obezitenin sistemik HT gelişmesinde önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Ancak unutulmaması gereken bir konu da her KB’ı yüksek olan çocuğun obez olmadığı, her obez ve hipertansif çocuğun da kilo kaybedince normotansif olmadığıdır. Buna rağmen antihipertansif tedavide genel ilke kişinin yaş, cins ve boya göre ideal kiloya gelmesini sağlamak olmalıdır. İdeal kiloya ulaşmanın SKB da 5-10 mmHg düşme yaptığı bilinmektedir.  İstenilen kiloyu sağlamak için sosyal, ekonomik, ve kültürel faktörler ve hasta motivasyonu göz önüne alınarak kişiye özel diyet ve egzersiz programı uygulamak gerekir. Obez ve hipertansif olan bir çocuğun TV seyretmek, video ve bilgisayar oyunları oynamak gibi sedanter aktivitelere günde iki saatten fazla zaman ayırmasına kesinlikle izin verilmemelidir. Fazla kilolu veya obez çocuk günde en az 30-60 dk fiziksel aktivite için harcamalıdır. Aerobik egzersizler ( yürüme, koşma, yüzme gibi) özellikle ergenlere önerilmelidir. Kontrol edilemeyen Evre 2 HT varsa yüksek statik aktiviteler (karate, judo, ağırlık kaldırma, vücut geliştirme egzersizleri gibi) ve rekabete dayanan sporlar KB kontrol altına alınana kadar sınırlandırılmalıdır.

Diyetteki sodyum kısıtlamasının hipotansif etkisi bilinmektedir. Günlük sodyum alımı için öneri 4-8 yaş arası çocuklar için 1.2 g/gün ve daha büyük çocuklar içinse 1.5g/gün’dür ⁵. Hipertansif  çocuk ve ergenlerde beslenme ile ilgili kesin kanıtlar olmamasına rağmen  tuz kısıtlaması yapılırken karbonhidrat kısıtlaması, toplam yağ alımının azaltılıp doymamış yağların arttırılması, potasyum, magnezyum, folik asit ve kalsiyumdan zengin gıdaların  diyete eklenmesi (taze sebze, meyve, lifli yiyecekler ve yağsız süt ve süt ürünleri ) ile daha düşük kan basıncı sağladığı kabul edilmektedir. Bunlara ek olarak alkol ve sigara kullanılmasının engellenmesi, yukarıda belirtilen KB’nı yükseltici etkisi bilinen ilaçların kesilmesi HT tedavisinde önem taşımaktadır. ^3,26

İLAÇ TEDAVİSİ:

Diyabetli ve mikroalbüminüri veya proteinürik renal hastalığı olan çocuklarda ACEİ veya ARBs’nin kullanılması ve migren baş ağrılı hipertansif çocuklarda β-adrenerjik bloke edicilerin veya KKB kullanılması önerilmektedir. β-blokörler ve diüretikleri atletlerde kullanmaktan kaçınmak gerekir.

 Çocukluk çağı HT’nun  ilaç tedavisinde önemli bir diğer konu  KB’ını yakın  izleme, ilacın yan etkilerini gözetim altında tutma, özellikle ACEİ ve diüretikler olmak üzere antihipertansif tedavi alan çocuklarda periyodik olarak elektrolit kontrolü ve  hedef organ hasarının belirlenmesi olmalıdır. Böbrek fonksiyonları   etkilenen hastalarda ACEİ’den  hiperpotasemi etkisi nedeniyle kaçınılmalıdır.⁶