İŞEME BOZUKLUKLARI

Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES), anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarının sınıflandırılması için kullanılan güncel bir terim olup urge sendromu-aşırı aktif mesane (en sık görülen), geciktirme sendromu-tembel mesane ve disfonksiyonel işeme gibi çeşitli bozuklukları kapsamaktadır.¹ Önceden bu tip problemler fonksiyonel işeme bozuklukları ya da işeme disfonksiyonu adı altında toplanmakta olup bu terimin  sadece bir alt grubu temsil etmesi nedeniyle yanıltıcı olabileceğinden bu yeni terim oluşturulmuştur.¹ Tuvalet eğitimi ve/veya idrar kontrolünün çocukluktan erişkin paternine dönüşümünde eksiklik olması ve ilişkili davranışsal faktörler, genetik yatkınlık  etyolojik faktörler olarak ileri sürülmektedir.

 Patofizyoloji

1)Dolma fazı problemleri:

a)Yetersiz idrar depolama: Mesane kapasitesi yaşa göre küçük olduğundan çocuğun sık sık idrarı gelir. Mesane aşırı aktif olabilir, dolma fazında istemsiz kontraksiyonlar (detrusor instabilitesi, aşırı aktif-overaktif mesane) vardır. Bu iki durum birlikte olabilir (düşük kapasiteli, aşırı aktif mesane). Mesane yüksek basınçla idrar depolayabilir (Kompliansı azalmış-hipokomplian mesane). Bu 3 durum beraber olabilir (Yaşa göre düşük kapasiteli, aşırı aktif, hipokomplian mesane). Tüm durumlarda çocuk urgensi ile birlikte idrar kaçırabilir.

b) Fazla idrar depolama: Çocukta idrar tutma alışkanlığı vardır. İdrar yapmayı erteler. Mesane kapasitesi artar (tembel mesane), idrarı geldiğinde idrarının tamamını boşaltabileceği gibi rezidüel idrar kalabilir.

2)Boşaltma fazı problemleri: Hatalı tuvalet pozisyonları ve/veya hatalı tuvalet eğitimi sonrasında pelvik taban kaslarının işeme esnasında kasılmaları  uygunsuz işemeye yol açabilir.

3)Dolma fazı+boşaltma fazı problemi: Mesane kapasitesi küçüklüğü, aşırı aktif mesane veya yüksek basınçlı depolama nedeniyle sık idrarı gelen çoçuk buna defans (refleks) olarak sfinkteri (pelvik taban kaslarını) sıkmayı öğrenir sonuç olarak hipertrofiye uğrayan ve güçlenen pelvik taban kasları miksiyon esnasında yeterince gevşeyemez hastada işeme disfonksiyonu (uygunsuz işeme) gelişir yani hasta idrarını rahat yapamaz (kesik kesik işeme, obstrüksiyon). Mesane içindeki basınç daha da yükselir.

4) Fekal problemler:  Pelvik taban kaslarını sıkmaya alışan çocuğun anal sfinkterini de sıkması konstipasyona yol açar. Konstipasyonla gayta ile dolu sigmoid kolonun pelvisde hacim alması mesanenin depolama fonksiyonunu olumsuz etkiler.  Yorulan anal sfinkterin uygunsuz gevşemesi gayta kaçmasına (enkoprezis) neden olabilir.    

5) Üriner Enfeksiyonlar:^7,8   Uygunsuz işeme, rezidüel idrar kalması, refleks sfinkter kasılması ve aşırı aktivite nedeniyle oluşan negatif basınç, bakteri kolonizasyonunun kolaylaşması sonucunda.

6) Vezikoüreteral reflü(VUR):^7,8   Disfonksiyonel işeme nedeniyle mesanede artan basınç, azalmış komplians-yüksek basınçlı idrar depolama, aşırı aktif mesane ilişkili yüksek basınçlar ve refleks sfinkter kasılması nedenleri ile vezikoüreteral bileşke fonksiyonunun yetersiz hale gelmesi sonucu oluşabilir.

7) Renal Hasar: Yüksek basınçlı mesane, VUR, akut pyelonefrit atakları sonucunda.        

            Klinik Değerlendirme^1,5,9,10

            Hastanın miksiyon anamnezi detaylı alınmalı fekal problemleri yani konstipasyon, gaita bulaşması (enkoprezis) da sorgulanmalıdır. Urgensi, kesik kesik idrar yapma, sık idrara çıkma, kıkırdama inkontinansı, nokturnal ve diurnal enürezis olup olmadığı, tuvalet eğitimi hakkında bilgi alınmalıdır. İnkontinans karakteri öğrenilmelidir. Üriner ve vajinal enfeksiyonlar sorgulanmalıdır. Sonraki basamak fizik muayenedir,bazı hastalarda detaylı bir nörolojik muayene yapılması nörojenik mesane ayırımında faydalı olabilir. İdrar analizi, idrar kültürü (ve böbrek fonksiyon testleri) yapılması önerilen testlerdir. Direkt üriner sistem grafisi ve lumbosakral grafi kemik patolojileri (spina bifida) ve ürolithiazisi gösterebilir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde en değerli yöntem ultrasonografidir. Alt üriner sistemde mesane duvar kalınlığı ve rezidüel idrar hacmi bildirilmelidir. Gerektiğinde ayrıntılı değerlendirme için  intravenöz pyelografi, MR-ürografi ve diüretikli renografi gibi incelemeler istenir. Nörojenik mesane şüphesinde lumbosakral MR gibi üst tetkikler yapılır. Üriner enfeksiyon öyküsü ve/veya hidroüreteronefroz varlığında voiding sisto-üretrografi (VCU) ile VUR, mesane ve üretranın yapısı değerlendirilmeli, DMSA böbrek sintigrafisi ile renal hasar araştırılmalıdır.

           Hastalığın etyopatogenezi hakkındaki bilgilerimiz artması ve yapılan çalışmalar sayesinde görülmüştür ki; üroflowmetri (elektromyografi ile birlikte), 2-3 günlük işeme günlüğü, ultrasonla rezidüel idrar ölçümü ve idrar tahlili gibi invaziv olmayan tetkikler çoğunlukla tanıda yeterli olabilirken çocukların çok az bir kısmında invaziv prosedürler, tercihen videoürodinamik çalışmalar gerekmektedir. ^9-11  Bu durumlar: Patolojik nörolojik bulgular saptanması, tedaviye refrakter olgular, tanı güçlüğü çekilen kompleks problemler, sık üriner enfeksiyon öyküsü ve VUR’a eşlik eden miksiyon problemleridir.

            İşeme Disfonksiyonunda Ürodinamik Bulgular^1,10-13

-Üroflowmetre: Obstrüktif işeme patternleri, işeme sırasında artmış EMG aktivitesini (disfonksiyonel-uygunsuz işeme) gösterebilir. Non-invazivdir.

-Videoürodinami:

Dolma fazı:Artmış detrusor aktivitesi (aşırı aktif mesane-dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar), azalmış ya da artmış mesane kapasitesi, azalmış ya da artmış mesane kompliansı, VUR, hidroüreteronefroz.

 İşeme fazı: üretra, rezidüel idrar, VUR  

DES Tipleri ^1,10

Başlıca 8 grupta incelenen disfonksiyonel eliminasyon-işeme bozuklukları şunlardır;

1. Aşırı aktif (Unstabil) mesane 2. Disfonksiyonel işeme-Nonnörojenik nörojenik mesane (Hinman Sendromu) 3. Infrequent işeme (Erteleme sendromu-Tembel mesane sendromu), 4. Fonksiyonel barsak problemleri, 5. Giggle (Kıkırdama) inkontinansı,  6. Miksiyon sonrası damlama, 7. Gün içi idrar frekansı sendromu, 8. Enürezis nokturna

1)Aşırı Aktif Mesane-Urge Sendromu:  En sık görülen DES tipi olup artmış detrusor aktivitesi=aşırı aktif mesane  (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) ve/veya yaşa göre düşük mesane kapasitesi ve/veya azalmış mesane kompliansı ile karakterize bir durumdur. Erkek çocuklarda daha çok diurnal enürezis ile kendini göstermesine karşın anatomik farklılık nedeniyle kızlarda eklenen üriner enfeksiyonlar ve VUR sonucunda daha önemli bir patoloji halini alabilir. İstemsiz kontraksiyonlara çocuğun refleks olarak sfinkterini kasma cevabı vermesi ile uygunsuz işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavi önemlidir.

2) Hinman Sendromu ^1,10,14,15 : İşeme disfonksiyonu yani boşaltma fazı problemi olan çocuklarda en uçtaki spektrum olup erken tanı ve tedavi renal hasarın gelişmesini önlemek için gereklidir. Bu kategorinin en hafif şekli disfonksiyonel işeme olup bu gruptaki çocuklar idrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, rezidüel idrar ve sık üriner enfeksiyonlardan yakınır.  Miksiyon esnasında eksternal sfinkterin kasılmasına (detrusor-sfinkter uyumsuzluğu-disfonksiyonel işeme) bağlı olarak obstrüktif üropati gelişmesi ve bunun sonucunda mesane trabekülasyonunda artış, yüksek basınçlı mesane, rezidüel idrar, VUR, üriner enfeksiyon, hidronefroz ve son dönemde böbrek yetmezliği ile karakterize bir sendromdur.

3)Tembel Mesane Sendromu^1,5,10,13 Aşırı depolama bozukluklarını bir spektrum dahilinde incelediğimizde en uçta yer alan patolojik durum tembel mesane sendromudur. Bu kategorinin en hafif şekli erteleme-postponement sendromu olup bu gruptaki çocuklar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir. Mesane kapasitesi artmış, uç spektrumda detrusor kontraktilitesi azalmış, miksiyon sonrası fazla miktarda rezidüel idrar kalan hatta mesane atonisi ve taşma inkontinansı gelişebilen olguları tariflemek için kullanılır.

İşeme Disfonksiyonu Tedavisi 

DES tedavisi, disfonksiyonun tipine ve hastanın semptomlarına uygun olarak seçilmelidir. Barsak disfonksiyonu olan çocuklarda ilk basamak kabızlık tedavisidir. Çocuğun temizlik alışkanlıkları ve kişisel hijenine dikkat edilmelidir. Üriner enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve supresif tedavi uygulanmalıdır. Bütün bunlar içinde en önemlisi DES tedavisinin uzun ve zahmetli bir tedavi olduğunun aileye ve çocuğa  anlatılarak tedavinin devamlılığının ve düzenli kontrolün şart olduğunun açıklanmasıdır. 

1)Davranış tedavisi^1,5,10,13   DES olan çocuklarda bir işeme günlüğü tutulmalı ve zamanlanmış-planlı işeme davranışı öğretilmelidir. Çocuk her 2-3 saatte bir idrar yapmalı ve idrarı geldiğinde işemeyi geciktirmemesi öğretilmelidir. Çocuğun tuvalet eğitimi tekrar gözden geçirilmeli uygun pozisyon alıp miksiyon yaptığı denetlenmelidir. Akşam saatlerinde sıvı kısıtlaması da özellikle enürezis noktürnalı çocuklarda faydalı olacaktır.

2) Antimuskarinik Ajanlar ^13,16 Detrusor kasılmaları muskarinik reseptörler aracılığıyla gerçekleştiğinden aşırı aktif mesane ve hiperrefleks nörojen mesane tedavisinin temelini antimuskarinik-antikolinerjik ajanlar oluşturur. Moleküler tekniklerle yapılan çalışmalar 5 tip muskarinik reseptör bulunduğunu göstermiştir. Detrusor kasında en yaygın bulunan reseptörün M₂ subtip olduğunun gösterilmesine karşın detrusor kontraksiyonundan esas sorumlu subtipin M₃ olduğu anlaşılmıştır. Selektif olmayan yani tüm muskarinik reseptörleri benzer şiddette bloke eden ajanlar (oksibutinin gibi) daha uzun süredir kullanılmakta olup etkinliği kanıtlanmış olmasına karşın  yan tesirleri nedeniyle uzun süreli kullanımda hastaların en az üçte-dörtte birinde tedavinin yarım bırakılmasına neden olmaktadır. Oksibutinin dışında diğer ajanların henüz süspansiyon formu bulunmamaktadır. M₂-M₃ selektif ajanların (tolterodin, trospiyum gibi)  uzun yıllardır piyasada mevcut olmasına ve etkinliği ve güvenilirliğinin kanıtlanmasına karşın halen bazı ülkelerde çocuk hastalarda kullanılmasına izin verilmemektedir. M₃ selektif ajanlar (darifenasin, solifenasin) daha yeni ajanlar olup ümit verici klinik çalışmalar mevcuttur. Sonuç olarak çocuklarda daha iyi tolere edilebilecek bir antikolinerjik tedavi gereksinimi vardır. Yeni ve selektif ajanlarla yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan tesir bildirilmesine karşın çift kör, plasebo kontrollü ve karşılaştırmalı çalışmalar gerekmektedir. Aşağıdaki ajanlar ülkemizde mevcuttur; oksibutinin,  tolterodine tartarat, trospiyum, propiverin, darifenasin.

 3)Alfa Blokörler¹⁷ Alfa-adrenerjik antagonistlerin (alfa blokörler) mesane çıkış direncini azaltmaları ve detrusor kontraksiyonlarını azaltarak mesane kompliyansını artırmaları nedeniyle işeme semptomlarında iyileşmeye neden olacakları düşünülmüştür. Çocuklarda ilk adımda daha güvenilir bir ajan olan doksazosinin verilmesi önerilmektedir.

4)Nokturnal Enürezis Tedavisi Dezmopressin tedavisi ile kısa dönemde iyi sonuç alınmasına karşın  relaps oranı yüksektir. Alarm tedavisi uzun dönemde daha kalıcı olmasına karşın ailenin uyumu gereklidir.  Tedaviye cevap vermeyen çocuklarda iki tedavi  kombine edilebilir. 

5)Biofeedback  Bu yöntemde hasta, ürodinamik gereçlerle kendi işeme fonksiyonunu monitörize ederek bir deyişle işemeyi yeniden öğrenir. Zaman alan bir terapi olup bir üniteye ve deneyimli bir miksiyon terapistine-üroterapiste gereksinim vardır.

6)Temiz Aralıklı Kataterizasyon: Yüksek basınçlı iyi boşalamayan mesane, VUR ve  hidroüreteronefroz (Hinman sendromu) ve rezidüel hacmin fazla olduğu atoninin geliştiği tembel mesane sendromu olgularında mesanenin tam olarak boşaltılması ve mesane içi basıncın düşürülmesi amacıyla kullanılır.

7)Botulinum Toksini Üriner sistemde temelde 2 şekilde kullanılmaktadır. Transüretral girişimle üretral sfinktere doğrudan enjeksiyon ile sfinkter paralizi ve sistoskopi ile multipl odaklı mesane enjeksiyonları ile detrusor paralizi.

KAYNAKLAR

1.    Koff SA, Jayanthi VR. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. In Campbell’s Urology, Walsch PC (editor in chief), Saunders Company, Philadelphia, U.S.A. 8. edition. 2002. pages 2262-2263

2.    Hjalmas K. Is dyscoordinated voiding in children an hereditary disorder? Scand J Urol Nephrol Suppl 1995; 173: 31-35.

3.    Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet-training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2000; 86: 248-252.

4.    Hellström AL. Influence of potty-training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet 2000; 356: 1787.

5.    Nijman RJ. Classification and treatment of functional incontinence in children. BJU Int  2000 ;85 Suppl 3:37-42.

6.    Von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. J Urol 2001 Dec;166(6):2438-2443.

7.    Snodgrass W. Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urol  1991; 38: 4: 341-344

8.    Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160: 1019-1022

9.    Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology .2002 Nov;60(5 Suppl 1):43-48.

10. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-324.

11. Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: Role of urodynamic studies. Urol Int 2002; 69: 297-301

12. Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, Raes A, Van De Walle J. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int 2001; 87: 6: 575-580

13. Nijman RJ. Role of antimuscarinics in the treatment of nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. Urology. 2004 Mar;63(3 Suppl 1):45-50.

14. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral damage from voiding dysfunction in boys without neurologic or obstructive disease. Urol. 1973 Apr;109(4):727-732.

15. Allen TD. Forty years experience with voiding dysfunction. BJU Int. 2003 Oct;92 Suppl 1:15-22.

16. Braverman AS, Lebed B, Linder M, Ruggieri MR. M2 mediated contractions of human bladder from organ donors is associated with an increase in urothelial muscarinic receptors. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):63-70.

Husmann DA. Use of sympathetic alpha antagonists in the management of pediatric urologic disorders. Curr Opin Urol. 2006 Jul;16(4):277-282.