JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTLER

Deneyimli pediatrik romatologlar için, JIA’li çocuklar, fizik muayene bulguları ve seyri ile hastalığın başlangıcındaki ilk haftalarda bile kolaylıkla fark edilir ve çok az laboratuar araştırmaya gerek duyulur. JIA’nın zamanında tanınamaması ve tedavideki gecikme hastalığı kötü yönde etkilemektedir. Eklem şişliği ve/veya hareket ile oluşan ağrı artritin objektif bulgularıdır. Ağrı artrit tanısı için yeterli değildir.

JIA bilinmeyen nedenle oluşmuş ve en az 6 hafta sürmüş ve 16 yaştan önce başlamış kesin artrit olarak tanımlanmaktadır. Artriti taklit eden veya birlikteliği olan diğer durumlar ekarte edilmelidir (Tablo 1). 7 altgrubu vardır:

JIA kategorileri (alt-tipleri)

1. Sistemik artrit
2. Oligoartrit: İlk 6 ayda 4ün altında eklem etkilenir. İki altgrup vardır:
1. Sabit “Persistent” oligoartrit
2. Yayılan “Extended” oligoartrit
3. Poliartrit (rheumatoid factor negatif): İlk 6 ayda 5 ve üzeri eklem etkilenir
4. Poliartrit (rheumatoid factor positif): Yukarıdaki gibi ve RF (+)
5. Psoriatik artrit
6. Enthesit ilişkili artrit
7. Sınıflanamayan artrit

Çocukları ve adolesanları etkileyen artritlerin % 95’i klinik olarak erişkinlerdeki romatoid artritten farklıdır ve farklı yaklaşım gerektirirler.

Tablo 1: JIA Ayırıcı Tanısı

1. Tek eklem inflamasyonu ile gelen çocuk

ü  Septik artrit veya osteomyelit

ü  Hemartroz: Kanama diatezine veya travmaya ikincil

ü  Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA), “Neonatal Onset Multisystem Inflammatroy Disease” (NOMID) ve diğer otoinflamatuar hastalıklar

ü  Lyme hastalığı, özellikle endemik bölgelerde

ü  Reaktif artrit :Ekstra-artiküler viral (Hepatit B, parvovirüs, EBV, varisella, rubella) veya bakteriyel (Streptokok, enterik bakteriler) enfeksiyonlara ikincil.

ü  Malignansi: ALL en sıktır

2. Birden fazla eklem inflamasyonu ile gelen çocuk

ü  Reaktif artrit; viral veya bakteriyel enfeksiyonlara ikincil

ü  Diğer romatizmal hastalıklar: SLE, Juvenil Dermatomyozit, Sarkoidoz, Sjögren send., miks konnektif doku hastalığı (MKDH), Henoch Schonlein Purpurası

ü  Malignansi; lösemi veya nöroblastoma

ü  İmmün yetmezliğin birlikte olduğu artrit

ü  İnflamatuar barsak hastalığının birlikte olduğu artrit

ü  Otoinflamatuar hastalıklar: Özellikle kronik rekürren multifokal osteomyelit, NOMID ve nadiren AAA

3. Sistemik bulgular ile gelen çocuk

ü  Romatizmal hastalıkların tümü: SLE, MKDH, Kawasaki hastalığı, vaskülitler

ü  Enfeksiyonlar; bakteriyel (streptokokkal, ARF, tüberküloz, gonokoklar, lyme hst, brusella), viral (EBV, HBV), paraziter (sıtma)

ü  İnflamatuar barsak hastalığı;

ü  Otoinflamatuar hastalıklar: AAA, NOMID ve diğerleri

ü  Neoplaziler; Küçük çocuklarda özellikle nöroblastoma

4. Şişlik olmadan kas-iskelet sistemi ağrısı ile gelen çocuk

ü  İyi seyirli hipermobilite sendromu; pes planus, genu rekurvatum

ü  Kalıtımsal metabolik hastalıklar;  Gaucher hastalığı, Scheie hastalığı

ü  İdiopatik ağrı sendromları; nokturnal büyüme ağrıları, kompleks bölgesel ağrı sendromları, fibromyalji

JIA’nın KLİNİK ALT GRUPLARI

1. Sistemik artrit: En az 2 hafta günlük tipik ateş ile birlikte olan artrit ve aşağıdakilerden en azından birinin varlığı ile tanımlanır:

1              Geçici eritematöz döküntü

2              Jeneralize lenf nodu büyüklüğü

3              Hepatomegali ve/veya splenomegali

4              Serozit

Sistemik artrit genellikle erken çocukluk yaşlarında başlar ancak her yaşta da olabilir, ekstra-artiküler bulgular; günlük pik yapan ateş, döküntü, miyalji, artralji, huzursuzluk eşlik edebilir. Laboratuar bulguları ise; artmış beyaz küre sayısı, ağır anemi, trombositoz, artmış eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), CRP, ferritin, ve pozitif d-dimerlerdir.

2. Oligoartrit:

a. Persistan oligoartrit: Genellikle okul öncesi kız çocuklarını etkiler, kız erkek oranı ise 5:1’dir. En sık etkilenen eklem diz, onu izleyenler ise ayak bileği ve el bileğidir. Kalça eklemi neredeyse hiç etkilenmez. Bu gruptaki özellikle ANA (+) kızların en büyük riski kronik asemptomatik ön üveit (%20) gelişimidir. Kronik ön üveit klinik olarak sessiz gidişlidir ancak aniden sinsice ilerler, zamanında tanınıp tedavi edilmezse görme kaybı ve körlüğe yol açabilir.  Her 3 ayda bir izlem önerilmektedir. Genellikle ANA pozitiftir, tüm diğer laboratuar değerlendirmeler normaldir. Çalışmalar üveit ve oligoartritin kompleks genetik yatkınlıktan kaynaklanan bir hastalık olduğuna işaret etmektedirler.

3. Poliartrit- RF negatif

Poliartrit JIA tanılı çocukların %25-30’unda görülür ve genellikle okul öncesi kızlarda simetrik alt ve üst ekstremite artriti ile seyreder. Kronik ön üveit ve büyüme geriliği önemli ancak nadir görülen komplikasyonlardır. Bu hastalık sıklıkla çocukluk çağında başlayarak erişkin döneminde de aktif olarak sürebilir. ESH ve CRP yükselmiştir.

4. Poliartrit- RF pozitif

Bu hastalık grubu erişkin romatoid artritine benzeyen klinik bulgulara sahip tek çocukluk JIA grubudur. Öncelikle geç çocukluk ya da adölesan dönemdeki kız çocuklarını etkiler. JIA’lı hastaların %5’inden azında görülür, hızlı ilerleyen ve yıkıcı artrit ile seyreder. Romatoid nodüller sık görülür. Büyüme gelişme geriliği seronegatif poliartrite göre daha sık görülür. RF pozitifliği yanında ANA da pozitif olabilir.

5. Psoriatik Artrit

Artrit ve psoriazisin birlikte varlığı veya artrit ve aşağıdaklerden en az 2isnin varlığı:

                                 A        Daktilitis

B         Tırnak değişiklikleri

C         I. Derece akrabada psoriazis ile tanımlanır.

6. Entezit İlişkili Artrit (EIA)

Arthrit ve  entezitisin birlikteliği veya

Arthrit veya entezitis ile aşağıdakilerden en az 2sinin varlığı ile tanımlanır:

A         Sacroiliak eklem hassasiyeti ve/veya inflamatuar lubosakral ağrı

B         HLA B27 varlığı

C         6 yaştan büyük erkek çocukta oligoartrit

            D         I. derece akrabada Ankilozan spondilitis, EIA, inflamatuar barsak hastlığı ile

birlikte sakroileit, Reiter sendrom veya akut anterior uveit bulunması.

JIA’ın KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Ağrı JIA için değişken bir bulgudur. Okul öncesi çocuklar yakınmalarını tanımlayamaya-bilirler. Anne-baba çocuğun aksadığı fark edebilir. Özellikle alt ekstremite eklemleri (diz, ayak bileği)  etkilenmiş ise veya bir ya da daha fazla periferal büyük eklemde şişlik varsa aile bu durumu görür. Çocuklar için izole küçük eklem tutulumları (parmaklar, ayak parmakları) veya omuz, kalça, temporomandibular eklem tutlumları nadirdir. Erken sabah sertliği değişken bir özellik olup aile sıklıkla çocuğun sabahları olan ve gün içerisinde zamanla düzelen huysuzluğunu fark eder. Çocuklar uzun bir zaman dilimince bir pozisyonda oturduktan sonra etkilenmiş eklemlerinin katılığından yakınırlar. Sıcak banyo veya duş ile hareketler desteklendiğinde sertliğin düzeldiği görülür. Sabah sertliğinin süresi, uykudan sonra sabahları oluşan fonksiyonlardaki zorlanma veya topallama hastalığın tedaviye verdiği cevabı izlemede kullanılan bir parametredir.

Artritli çocuklarda yapılacak tetkikler

JIA tanısı laboratuar testlerle değil klinik bulgulara dayanan sınıflama kriterleri ile konulur. Her JIA düşünülen çocukta romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA) istenmesi gerekmemektedir. RF poliartritli çocukları sınıflandırabilmek, ANA ise kronik üveit riskini belirleyebilmek için istenir. Tam kan sayımında JIA da kronik inflamasyona bağlı olarak mikrositer, hipokromik  anemi görülebilir.

Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) sistemik ve poliartrit seyrinde artmıştır ancak, JIA hastalarının bir kısmında normal olabilir.
C reaktif protein: Sistemik ve poliartritte artmıştır, ancak JIA’lı hastaların bir kısmında normaldir.

Karaciğer fonksiyon testleri: reaktif artrite eşlik eden hepatitin varlığını test etmede ve NSAID, MTX tedavisine başlamadan önce bazal değerleri izlemede önemlidir.

Radyolojik incelemeler   

Düz grafi: Kırık, avasküler kemik nekrozu, kemik neoplazisi, kemik displazisi, osteomiyelit, slipped femoral epifiz, Scheuermann hastalığı gibi osteokondrozları ekarte etmek içindir.

Ultrason: Özellikle kalça effüzyonunu göstermekte önemlidir. Fizik muayenede effüzyon saptanması mümkün olmayan diğer eklemler (aksiyel eklemler) için de önerilir. Olası nöroblastomu saptayabilmek için abdominal ultrason yardımcı olabilir. Sistemik artrit ya da Kawasaki şüphesi olan çocuklar için ise ekokardiyografi önerilir.

MR: eklem incelemeleri; erken sinoviyal inflamasyon ve erken erozyonu gösterir. Miyopati varlığını ya da yapısal anomalileri de ekarte ettirir.

JIA TEDAVİSİ

Tedavinin amacı çocuğun eklem fonksiyonlarını korurken, yaşam kalitesinin devamlılığının sağlanmasıdır. JIA hastasının tedavisi multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır (Tablo 1). Juvenil idiyopatik artritli birçok çocuk poliklinik şartlarında tedavi olmaktadır.

Juvenil idiyopatik artrit tedavisi genellikle ağrı kontrolü ile başlar. Dört- 12 hafta içinde inflamasyon bulguları devam ediyorsa Metotreksat veya sulfasalazin gibi yavaş etkili anti-romatizmal ilaçlar verilebilir. Yanıt alınamayan poliartrit ve sistmeik seyirli hastalarda hastalarda anti-tümör nekrozis faktör alfa reseptörü veya monoklonal antikorlar gibi yeni biyolojik ajanlar başlanır.

Tablo 3- JIA Tedavisinde Etkili Olan Sağlık Ekibi

Medikal Tedavi

Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ)

Artriti olan çocukların tedavisi genellikle non-steroidal anti- inflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) başlar. NSAİİ’lar eğer hastanın en az 6 aydır aktif hastalığı yoksa kesilebilir.

Kortikosteroidler

İntraartikuler preperatlar JIA’li çocuklarda en sık kullanılan kortikosteroidlerdir. Triamcinolone hexacetonide en fazla etkinliğe ve uzun süreli etkiye sahip olandır. Oligoartriti olan çocuklarda tek bir enjeksiyon inflamasyonun tüm bulgularını aylarca engelleyebilir.

Şiddetli inflamatuar hastalıkta intravenöz metilprednizolon verilmesi aktif hastalığın kontolünde, perikardit ve progresif makrofaj aktivasyon sendromu gibi sistemik JRA’nın komplikasyonlarının tedavisinde hayat kurtarıcıdır. Oral prednizolon kullanımı şiddetli poliartrit veya sistemik artriti olup, tüm diğer ilaçları almasına rağmen okula gidemeyen çocuklarda düşük doz ve olabildiince kısa süre verilmelidir.

Yavaş Etkili veya Hastalığın Seyrini Değiştiren Anti-Romatizmal İlaçlar

Metotreksat: Metotreksat poliartritli çocukların %70’inde etkili iken sistemik artritte böyle değildir. NSAİİ ve intraartikuler steroid enjeksiyonu ile 4-12 haftada kontrol altına alınamayan her çocukta verilmelidir.

Sulfasalazin: Sulfasalazin oligoartrit ve poliartritte etkili bulunmuştur fakat özellikle entesit-ilişkili artritte etkilidir.

Biyolojik Ajanlar

Günümüzde üç TNF antogonisti kullanılmaktadır. Özellikle küçük çocuklarda bu ajanların uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Halen 10 yıllık deneyim ve dünya çapında yazılan milyonlarca reçeteler gözönüne alındığında sonuçların iy olduğu söylenebilir.

Diğer İlaçlar

Hidroksiklorokin: Bu güvenilir bir antimalaryal ilaçtır ve romatoid artritli erişkinlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Çocuklarda yapılan çalışmalar JIA’da kullanımını önermemektedir. Romatoid artritte etkinliği gösterilmiştir ve RF pozitif poliartriti olan  adolesanlarda kullanılabilir.

Siklosporin A: İnterlökin 2 inhibitörüdür ve hedef T hücreleridir. İyi tolere edilmektedir fakat çok az vakada başarılı olduğu gösterilmiştir. Üveiti tedavi etmek için metotreksatla birlikte verilmektedir. Sistemik artrit ilişkili makrofaj aktivasyon sendromunun tedavisinde tek başına ya da yüksek doz metilprednizolon ile kullanılmaktadır.

Siklofosfamid: Diğer tüm tedavilere yanıtsız ve özellikle şiddetli dirençli sistemik artriti olup, yaşam kalitesi kötü olanlarda ve yeni biyolojik ajanların bile işe yaramadığı olgularda kullanılır.

Otolog Kök Hücre Transplantasyonu: Dirençli sistemik artriti olan çocuklara Avrupa’da başarılı transplantasyon yapılmış ve bu işlem Amerikada diğer tedavilere yanıt vermeyen JIA’li çocuklar için araştırılmaktadır. Risklidir.

.

ÖNEMLİ NOKTALAR

1.    JIA’nın tanısı tipik bulgularının (16 yaşından önce bir veya daha fazla eklemde persistan şişlik) saptanması  ile konur.

2.    Birçok hastalık JIA’yı taklit edebilir. Bunlardan bazıları septik artrit, malignensiler (ALL, lenfoma ve nöroblastom  gibi) ve zedelenmelerdir.

3.    Laboratuvar çalışmaları JIA’yı diğer hastalıklardan ayırtetmede ve hastalık takibinde yardımcı olabilir fakat tanı için patognomik bir test yoktur.

4.    JIA’lı çocuk ve ailesinin yazılı materyal, bilgisayar programları ve destek grupları ile eğitimi tedavinin önemli bir parçasıdır.

5.    JIA’lı her çocuk multidisipliner bir ekip tarafından takip edilmelidir. Bu ekipte hemşire, fizyoterapist ve psikologlarda olmalıdır. Çocuğun okul ekibi ile bağlantıya girmekte önemlidir.

6.    JIA’nın ilaç tedavisi basamak tedavisi şeklinde  ayarlanır. NSAİİ ve intraartikuler steroid ile başlanır.Yüksek riskli gruplarda ise erken dönemde metotreksat başlanabilir. Biyolojik ajanlar ise metotreksatla tedavi edilemeyen olgularda kullanılmaktadır.

7.    JIA’lı çocuklar kronik anterior üveit, anemi, osteoporoz ve büyüme geriliği gibi komplikasyonlarla karşı karşıyayadır. Tedavinin hayatı tehdit eden komplikasyonları ve yan etkileri sepsis, makrofaj aktivasyon sendromu ve amiloidozu içerir.

8.    Adolesan çağında JIA’sı olan hastaların tedaviye ve medikal sisteme uyumsuzlukları fazladır.