Sistemik Lupus Eritematozis

Etiyoloji

Hastalığın nedeni ve hastalık mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Genetik yatkınlık, hormonlar ve çevresel faktörler immun sistemin fonksiyon bozukluğuna yol açmaktadır. SLE’nin en  önemli özelliği vücudun kendi antijenlerine karşı otoantikor oluşumudur ki bunlar; Hastalıkta genetik yatkınlığın bir göstergesi de ırk ve etnik gruplara bağlı olarak bazı HLA tipleri (HLA-B8, HLA-DR2,HLA-DR3) SLE’de artmış olmasıdır, ayrıca konjenital kompleman eksikliklerinde  özellikle erken çocukluk  yaşlarında SLE sık görülmektedir.

Epidemiyoloji

 Prevelans, 4-250/100000 olarak bildirilmektedir.  Sekiz yaşından önce hastalık nadirdir fakat yaşamın birinci yılında bile tanı almış lupus vakaları vardır.

Patogenez

SLE artmış otoantikor üretimi ve B lenfositlerin poliklonal aktivasyonu ile karakterizedir ki bu artmış immunoglobulin ve otoantikor düzeylerine yol açmaktadır.

 Seks hormonlarının etkisi SLE’nin kızlarda daha çok görülmesini açıklayabilir. Fakat östrojen içeren kontraseptifler SLE’de alevlenmeye yol açmamaktadır. SLE, C1q, C2 ve C4 eksikliği ile giden kompleman bozuklukları ile de ilişkilidir. Güneş ışınlarına maruz kalma SLE’nin bulgularını artırmaktadır.

Klinik Bulgular

SLE’de klinik tablo çok çeşitlilik gösterir. Kronik aralıklı bir seyir gösterebildiği gibi akut fatal bir durumda  hasta başvurabilir. Konstitusyonel bulgular hastalığın başlangıcında ve alevlenmelerinde sık görülür. Bu bulgular genellikle ateş,

 halsizlik, kilo kaybı, miyalji, artralji, artrit  ve döküntüdür.

Kutanöz bulgular genellikle tabloya eşlik eder. Karakteristik malar veya kelebek tarzı döküntü yanakları ve  burun kökünü tutar. Döküntü fotosensitif olabilir ve güneş gören bölgelere yayılabilir.

Daha az sıklıkla subakut psöriform anuler deri lezyonları, büllöz ve ürtikeryal lezyonlar ve alopesi izlenir.

Kas,iskelet sistemi bulguları artralji, artrit, tendinit ve miyozittir. Artrit genellikle deformasyon bırakmaz fakat el artriti ligament hasarına yol açabilir.

Hematolojik tutulum: Anemi, trombositopeni ve lökopeni hastaların %50-75’inde görülür. Koagulasyon bozuklukları da SLE’de sıktır. Lupus antikoagulan pediatrik vakaların %20-30’unda pozitiftir.

Kardiyak tutulum en sık perikardit şeklinde görülür. Daha az sıklıkla endokardit, miyokardit veya valvuler hastalık görülebilir.

Pulmoner tutulum çocukluk çağı SLE’de sıktır ve olguların %25-75’inde görülür.Klinik plörit, pnömoni, pulmoner kanama, pulmoner hipertansiyon ve pnömotoraks şeklinde geniş bir spektrum gösterir. .

Gastrointestinal tutulum hastaların %20-40’ında görülür. Karın ağrısı peritoneal inflamasyon, vaskulit, pankreatit, malabsorbsiyon, paralitik ileus ve enterite bağlı olabilir.

Endokrin tutulum: Tiroid SLE’de en sık tutulan organdır. Hem hipotiroidi hem de hipertiroidi izlenebilir. %35 olguda antitiroid antikorlar pozitiftir.

Nörolojik tutulum hem santral hem de periferik sinir sistemini etkileyebilir ve çocukluk çağı SLE olgularının %20-70’inde görülebilir. En sık  başvuru nedeni başağrısıdır.

SLE’li çocuklarda böbrek tutulumu sıktır. Asemptomatik idrar bulgularından, nefrotik sendrom hatta böbrek yetmezliğine kadar tablo değişebilir. Lupus nefriti olan çocuklarda proteinüri ve persistan mikroskobik hematuri sık görülür. Hipertansiyon hastaların yaklaşık %40’ında izlenir. Lupus nefriti tanısını koymak ve etkin tedavi yöntemini belirlemek için biyopsi yapmak gereklidir.

Tanı

SLE, klinik ve laboratuvar bulgular ile birlikte değerlendirilerek tanı konulabilen bir hastalıktır. 11 kriterden 4’ünün bulunması tanı için yeterlidir (Tablo 1).

Tablo 2- Sistemik Lupus Eritematozis Tanı Kriterleri

Ayırıcı Tanı

Sistemik lupus eritematozis multiorgan tutulumu olan durumlarda akılda tutulmalıdır. Ayırıcı tanı organ tutulumuna bağlıdır ve yerine göre sistemik juvenil romatoid artrit, akut poststreptokokal glomerulonefrit, akut romatizmal ateş, enfektif endokardit, lösemi, immun trombositopenik purpura ve idiyopatik hemolitik anemi düşünülmelidir.

Laboratuvar Bulguları

Sistemik hastalığın aktivitesine bağlı olarak inflamasyonun belirteçleri olan birçok akut faz reaktanı yükselmektedir. Bu artmış eritrosit sedimentasyon hızı, ferritin düzeyi ve  poliklonal hipergamaglobulinemidir. Birçok inflamatuar hastalıkta yükselen C reaktif protein düzeyleri ise normaldir. Fakat SLE hastalarında sistemik enfeksiyon, serozit veya artrit varlığında yükselebilir.

SLE’li hastaların yaklaşık yarısında hafif orta dereceli anemi izlenebilir ve genellikle kronik hastalık anemisi ile uyumludur. Aktif SLE’li hastaların hemen hemen hepsinde   ANA düzeyleri yüksektir. SLE için daha spesifik olan anti-çift sarmal DNA düzeyleri hastalığın aktivitesini yansıtır ve hastaların %60-70’inde saptanır.  Anti-Sm  pozitifliği SLE için yüksek spesifite gösterirSerum kompleman düzeyleri (C3,C4) aktif hastalıkta azalır ve hastalık aktivitesinin göstergeleridir.

Hastaların 2/3’ünde bulunan lupus antikoagulanı antifosfolipid antikorlarla ilişkilidir.

Tedavi

Tedavi planı etkilenen organlara ve hastalığın şiddetine bağlıdır. Güneşe maruziyet en aza indirilmeli ve güneşten koruyucu kremler kullanılmalıdır. Anti-malaryal ilaçlar (hidroksiklorokin )genellikle hafif olgularda cilt tutulumu, artrit ve artraljinin tedavisinde kullanılır. Hidroksiklorokin ayrıca tromboembolik hastalık riskini azaltmakta ve lipid düzeylerini düşürmektedir.

Kortikosteroidler SLE’de klinik bulguları ve otoantikor üretimini kontrol altına almak için kullanılır. Şiddetli olgularda intravenöz kortikosteroid tedavisi Bu hastalara ayrıca ek olarak sitotoksik tedavide başlanabilir. Siklofosfamid lupus nefritinde, vaskulit, pulmoner kanama ve santral sinir sistemi tutulumunda kullanılabilinir. SLE tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar ise metotreksat, siklosporin ve mikofenolat mofetildir.

Prognoz

Tedavi edilmeyen lupus spontan remisyona girebilir, kronikleşebilir veya ani ölümle sonuçlanabilir. Hastalığın seyri oldukça değişkendir. Çocukluk çağı lupusu önceleri fatal bir hastalık olarak kabul edilirken artık iyi bir izlem ve tedavi ile 5 yıllık sağkalım %90!nın üzerindedir.

 Böbrek tutulumu olan hastalarda klas  IV nefriti en kötü prognoza sahip olandır ve son dönem böbrek yetmezliği gelişimi için yüksek risk taşır. SLE için diğer kötü prognostik faktörler hipertansiyon, erkek cinsiyet, düşük sosyoekonomik durum, siyah ırk, başlangıç yüksek kreatinin düzeyi, antifosfolipid antikorların varlığı ve yüksek hastalık aktivitesidir.

Neonatal Lupus

Yenidoğanlarda lupus IgG otoantikorların ( genellikle anti- Ro/ SSA veya anti- La/SSB) gebeliğin 12 ile 16. haftaları arasında maternal transferi ile olur. Belirtiler konjenital kalp bloğu, kutanöz lezyonlar, hepatit, trombositopeni, nötropeni ve pulmoner ve nörolojik hastalıklardır. Kutanöz lezyonlar ultraviyole ışınlara maruz kaldıktan sonra yaşamın ilk 6 haftasında ortaya çıkar ve 3-4 aylıkken sonlanır. Tedavi detekleyicidir. Çoğu bulgular düzelir. Konjenital kalp bloğu kalıcıdır ve genellikle müdahale gerektirir.