Erişkin çağda genellikle daha iyi prognoz göstermesine karşılık çocukluk çağında  uzun dönem etkileri nedeni ile mutlaka göz önünde bulundurulması gereken bir klinik durumdur. ÜE tekrarı ve uzun dönemde büyüme geriliği, hipertansiyon, renal skarlaşma ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar sorun olmaya devam etmektedir  (1).

Son yıllarda çocuklarda ÜE’ların patogenez ve doğal seyri ile buna bağlı renal parankimal hasara predispozan faktörler daha iyi bilindiğinden, akut morbidite ve uzun dönem sekelleri en aza indirmek için hızlı, uygun, detaylı bir  inceleme ve tedavi  gereklidir. Tekrarlayan üriner enfeksiyonların (TÜE) kalıcı renal hasar riskini arttırması nedeni ile altta yatan risk faktörlerinin tesbit edilerek enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi çok ÜE böbrek, üreter, mesane veya üretrada bakteri kolonizasyonu için kullanılan ortak bir terimdir. Üriner sistemde  kolonize olan mantar, parazit, virus gibi herhangi bir patojen ile oluşabilirse de genellikle enterik orijinli etkenler sorumludur.Kızlarda ÜE ların % 75-90 nında neden Escherichia coli dir ve bunu Klebsiella spp ve proteus spp takip eder. Stafilococcus saprophyticus ve enterococcus lar her iki cinste de enfeksiyon nedenidirler. Yenidoğanlarda B grubu streptokoklar daha büyük yaş grubuna göre daha yaygın iken, immun sistemi baskılanmış veya kateter uygulanan çocuklarda candida izole edilebilir.

Sınıflandırma 

ÜE’lar genellikle üropatojenin kolonizasyon gösterdiği bölgeye göre (piyelonefrit; sistit; üretrit) sınıflandırılır. Diğer bir sınıflandırma enfeksiyonun şiddetine göre yapılır. ( komplike, komplike olmayan) Komplike ÜE genellikle üriner sistemin fonksiyonel veya yapısal bir bozukluğu veya üretral kateter kullanılmasına sekonder gelişebilir . Renal hasara neden olan idrar yolu anomalileri ile  birliktelik, sık olduğu için süt çocuklarında ilk enfeksiyon komplike kabul edilmelidir. Üst ÜE / alt ÜE veya  semptomatik-semptomatik olmayan ÜE olarak sınıflandırmalar da yapılmaktadır.

      Son yıllarda ÜE’ları ;

a)      İlk idrar yolu enfeksiyonu

b)      Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olarak sınıflandırılma önerilmektedir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları 3 alt grupta incelenebilir,

·         Düzelmeyen (unresolved) bakteriüri

·         Bakteriyel süreklilik (persistans)

·         Yineleyen infeksiyon (re-infection)

Düzelmeyen bakteriüri; Tedavi edici dozun altında ilaç alımı, uyum bozukluğu, malabsorbsiyon, ilaç metabolizmasındaki bozukluklar, üropatojenin verilen antibiyotiğe dirençli olması, stoghorn taşı olan hastalarda antibiyotiğin idrarda yeterli düzeye ulaşamaması  gibi nedenlerle idrar kültürleri negatif olamamıştır. Bakteriyel süreklilik ;İdrarın steril olduğu gösterildikten sonra enfeksiyonun aynı bakteri ile tekrarlamasıdır;bakteri eradike edilememiştir. Genellikle anatomik bozukluk veya enfekte üriner sistem taşı, üreteral stent, üretral kateter gibi antibiyotik tedavisinin etkili olamadığı hazırlayıcı nedenler vardır. Yineleyen infeksiyon; antibiyotik sonrası kültür negatif olduğu halde ÜE’nun farklı mikroorganizma ile tekrarlamasıdır. E. Coli birçok değişik serotipler ile oluşabildiği için serotip bakılması veya kültür antibiyogramın dikkatli  incelenmesi ile reenfeksiyon ile  dirençli bir E.Coli enfeksiyonu ayrımı yapılabilir. Periüretral kolonizasyon, fekal-perineal-üretral yol ile nadiren üriner ve gastrointestinal sistem arasındaki fistül ile gelişebilir. TÜE’da anatomik bozukluğu tanımlamak ve gerekli cerrahi girişimi yapmak enfeksiyonun eradikasyonu için çok önemlidir (1,4).

Tekrarlayan Üriner Enfeksiyonlarda Risk Faktörleri:

1. Cinsiyet (kız>erkek)
2. Sünnetsiz erkek çocuk
3. Tuvalet eğitimi
4. Kızlarda arkadan öne doğru genital temizlik
5. Köpüklü banyolar
6. Uretral enstrümasyon
7. İşeme  disfonksiyonu
8. Konstipasyon
9. Hiperkalsiüri
10. Seksüel aktivasyon
11. Cinsel istismar
12. Üriner kanal anomalileri
• Obstrüksiyon (PUV, UP darlık, UV darlık üreterosel vs.)
• Vezikoüreteral Reflü (VUR) (Grade III-V)
• Mesanede divertikül, fistül

Epidemiyoloji:

ÜE’ların prevalansı cins ve yaşa bağımlıdır. Bir yaş altında kızların %3-5’inde, erkeklerin ise %1-3’ünde bildirilmiştir. Prevalans bir yaş üzeri kızlarda %8.1’e çıkmaktadır (5). Her yıl kız ve erkek  çocukların %2.4-%2.8’ inde ÜE görülmektedir (6). İlk enfeksiyondan sonra kızların %60-80 ’ında, erkeklerin %30’unda bir yıl içinde ÜE’nin tekrarlama riski vardır. Ve bu risk her bir sonraki enfeksiyon için ikiye katlanacaktır.(7) Hayatın ilk bir yılında sünnet yapılması ÜE insidansını azaltırken, mesane disfonksiyonu (nörojenik ya da nonnörojenik) varsa enfeksiyonun tekrarlama riski %60 oranında artar (8).

Tanı:

ÜE tanısı idrar kültüründe en az bir üropatojenin üremesi ile konulur. 6 ayda 2, yılda 3 ve daha fazla enfeksiyon varsa TÜE olarak değerlendirilir.Enfeksiyon şüphesi varsa  antibiyotik başlamadan önce klinik durumun ve idrar örneği alınma şekli  dikkatle gözden geçirilmelidir. Küçük çocuklarda ateş, irritabilite,beslenememe, kusma, diyare gibi, sistemik enfeksiyon bulguları , büyük çocuklarda ise dizüri, suprapubik ağrı, idrar kaçırma şikayetlerinin varlığı idrar kültür pozitifliğini ve tanıyı destekler. Fizik muayenede kız çocuklarında perine bölgesinde ektopik ureter ağzı, üreterosel, ve üretral akıntı görülebilir. Erkek çocuklarda testiküler muayenede epididimit veya epididimo-orşit bulguları, nörojenik mesane ile sırttaki skarlar ÜE’nun tekrarlama nedenini açıklar ve tedavi başarısı için önemlidir (6,8). İdrar örneğinin alınması için en çok kullanılan metod idrar kontrolu gelişmemiş çocuklarda perineye steril torba bağlanmasıdır.Bu metodun yanlış pozitiflik oranı %85’dir. ÜE tanısını ekarte etmek için kullanılması önerilirken ÜE kesin tanısı için önerilmemektedir. Torba ile idrar örneği alınması invaziv olmayan, kolay ve her yerde uygulanabilir , uygulayacak personelin sayı ve deneyimi açısından da elverişli bir metod olmakla birlikte kontaminasyon olasılığının her zaman hesaba katılması gerekir.İdrar kontrolu gelişmiş hastalarda orta akım idrarı kullanılmakla birlikte periüretral ve prepisyumdaki organizmalar ile kontamine olabiliceği için pozitif idrar kültürünü değerlendirmek güçtür. Çocuklarda önerilen güvenli ve duyarlı yöntemlerden birisi üretral kateterizasyondur. Bu yöntemle alınan örneklerde de ilk gelen örnek periüretral organizmalar ile kontamine olabileceği için daha sonraki idrar kullanılmalıdır. Duyarlılığı %95, özgüllüğü %99’dur. Suprapubik aspirasyon (SPA) halen en güvenilir yöntem kabul edilmekle birlikte deneyimli elemanlara gereksinim vardır. Başarı oranı %23-90 arasında değişebilir.Bazı ebeveynler ve hekimler tarafından invaziv olması nedeni ile kabul görmemektedir.Ancak orta veya ciddi fimozisi olan erkek bebeklerde başka alternatif bulunmamaktadır.
Eğer klinisyen ilaç başlamayı geciktirebiliyorsa  öncelikle invaziv olmayan torba yöntemi ile idrar kültürü alınması  önerilir.Torba idrar kültüründe üreme saptanmazsa enfeksiyon ekarte edilir. Ancak üreme varsa kontaminasyon riskini ortadan kaldıracak SPA veya üretral kateterizasyon yöntemleri ile örnek almak gerekir (9).

Üst ve alt ÜE’larını ayırmada ve enfeksiyon tanısında tam kan sayımı, sedimantasyon, CRP, idrarda tübüler enzim varlığı, antibiyotikle kaplı bakteri ve IL-6 renal enfeksiyon için belirleyici olsalarda halen yetersiz kalmaktadırlar (7).

Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri ÜE’ da üriner sistemin değerlendirilmesi, renal hasarın önlenmesi ve takibi amacıyla  kullanılır.ÜE süt çocukları ve küçük çocuklarda anatomik bozuklukların ilk göstergesi olabildiği için antibiyotik profilaksisi altında radyolojik çalışma yapılarak enfeksiyon tekrarı önlenebilir.Ancak radyolojik görüntülemeler ilk mi yoksa TÜE’da mı yapılmalıdır ? İlk ÜE olan çocukların %21-57’nde VUR, % 5-10’da obstrüktif lezyonların bulunması nedeniyle erken tanı ve doğru tedavi için ilk ÜE ‘dan sonra radyolojik çalışmaların yapılması önerilmektedir (5,7). Abdominal Ultrasonografi (USG), Voiding Sistoüretrografi (VCU) ve nükleer görüntüleme en çok kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde özellikle skarların gösterilmesinde dimerkaptosüksinik asitle (DMSA) sintigrafi İntravenöz pyelografi (İVP)’nin yerini almasına rağmen, İVP toplayıcı sistem anomalilerini DMSA ve USG’den daha iyi göstermektedir. Kaliksler ile ilgili detay önemli ise, İVP tercih edilmelidir. Bilgisayarlı Tomografi ve Magnetik Rezonans komplike ÜE, tekrarlayan enfeksiyonlarda diğer yöntemleri ile tanı konulamıyor ise renal anomalilerin gösterilmesinde kullanılabilir.
 

Tedavi: 

ÜE tedavisinde gecikmeler veya yetersiz tedavi uygulmaları renal hasara yol açacağı için tanı ve tedavisi hızlı ve etkin olmalıdır. Tedavinin amacı akut enfeksiyonu ortadan kaldırmak, ürosepsisi engellemek ve renal hasar oluşumunu önlemektir.

ÜE’dan şüphelenilen bir çocuğun ampirik antibiyotik tedavisi, hastanın klinik ve laboratuar bulgularına, yaş grubu,  olası mikroorganizmalara, toplumdaki antibiyotik duyarlılığına ve hastanın uyumuna göre belirlenir.İdrar kültürü sonuçlarına göre gerekirse değiştirilir.Hasta toksik tabloda değilse, komplike olmayan bir ÜE düşünülüyorsa, sıvı ve ilaçları ayaktan alabilecek gibi görünüyorsa ayaktan poliklinikte izlenmesi ve ampirik oral bir antibiyotik başlanılması önerilir. Kısa süre içinde idrar kültürü alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanılabilir.2 ay-2 yaş arası çocuk, toksik görünümde, dehidrate, oral alımı zor, herhangi bir nedenle immün sistemi baskılanmış veya 2 ayın altında bir hasta söz konusu ise hastanın hastaneye yatırılarak idrar kültürünün alınmasını takiben, hemen ampirik antibiyotik tedavisinin parenteral başlanılması ve bu tedavinin hastanın genel durumu, oral alımı düzelip gerekli sıvı ve antibiyotiklerini oral alabilene kadar devam edilmesi gerekir.

Üriner sistem enfeksiyonlarının tekrarlama ihtimali yüksektir.TÜE’ların tedavisi hasta yaşına, semptomların şiddetine altta yatan anatomik bozukluk olup olmamasına göre farklılıklar gösterir. ÜE’nun tekrarlamasına nedeni olan risk faktörlerinin ortadan kaldırılması tedavinin temel kuralıdır. Bu hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı ile ÜE sıklığı azalmakta, ancak ilaç kesimi ile tekrar ortaya çıkmaktadır (10). 
 

Koruyucu tedavi:

Üriner enfeksiyonların önlenmesi amacıyla öncelikle sıvı alımının artırılması ve sık aralıklarla işeme bakterilerinin mesaneden uzaklaştırılması için mutlaka önerilmelidir.Eğer mesane disfonksiyonu veya işeme bozukluğu da varsa, aşağıdaki eğitim ve tedavi yöntemlerinin enfeksiyondan koruyucu ve tedavi edici olarak uygulanmaları gerekir:

·       Tuvalet eğitimi

·       Saatli işeme, ikili-üçlü işeme

·       Mesaneyi tam boşaltma gibi davranış tedavileri

·       Antikolinerjik ve çizgili kas relaksan tedavisi

·       Temiz aralıklı kateterizasyon

·       Profilaktik antibiyotik .

Tuvalet eğitimi ile hastanın bozuk olan işeme paterninin düzeltilmesi ve mesanenin idrarı düşük basınçlı olarak depolaması ve boşaltması sayesinde enfeksiyon tekrarlarının önlenmesi mümkündür.Bu eğitimde çocukların idrar yaparken ıkınmaması, eksternal sfinkterini gevşetmesi ve düşük basınçla işemeleri öğretilir Tuvalette kalma özendirilmeli bu amaçla yaşa göre kitap, oyuncak gibi gereçlere ihtiyaç duyulabilir. Saatli işeme ile mesane kısa aralıklarla boşaltılarak istenmeyen mesane kontraksiyonları önlenir ve böylece üriner enfeksiyon riski azalır.

Tuvalet eğitiminde diyet ve sıvı alımının da düzenlenmesi önemlidir. Kolalı ve kafeinli içeceklerden kaçınmak; işeme bozukluğuna eşlik edebilen ve enfeksiyon tekrarı için risk faktörü olması nedeniyle kabızlığı engelleyecek şekilde bol posalı diyet alımına önem vermek ve  gerekirse ilaç tedavisi uygulanabilir. Kabızlık.diyet veya ilaç tedavisi ile düzeltilemediği taktirde işeme bozukluğunun düzeltilmesi güçleşir (7).

Antikolinerjik ilaç olarak en sık oksibutinin hidroklorid ve tolderodin en sık kullanılır. Parasempatolitik etki ile detrüsörü gevşetir ve istenmeyen kasılmaları baskılar.Bu etkileriyle intravezikal basınç düşer ve mesane kapasite artar. Nadir kullanım endikasyonu olan çizgili kas relaksanları ise eksternal sfinkterin gevşetilmesi amacıyla kullanılır. Uygulamada en sık baklofen ve diazepam türevleri kullanılır.

Üriner enfeksiyon tekrarında risk faktörlerinden biri olan hiperkalsiüri tesbit edilmesi durumunda tedavisi geciktirilmemeli, seksüel aktivasyon ve cinsel istismar öykü ve fizik muayenede dikkatle araştırılarak gerekli önlemlerin alınması enfeksiyon tekrarının önlenmesinde önemlidir.

ÜE’nu tedavisi sonrası idrarı steril olan  küçük çocuklar da ilk bir ay içinde tekrarlama riski olduğu ve tekrarlayan enfeksiyonlar sırasında renal hasar riskinin fazla olması nedeni ile görüntüleme tetkikleri tamamlanıncaya kadar ilk enfeksiyondan sonra, akut pyelonefrit geçiren tekrarlayan sistit atakları, VUR öyküsü olan çocuklar, immunsupresyon, parsiyal obstruksiyon olanlar yanı sıra normal anotomik yapısı olan ancak tekrarlayan enfeksiyonu olanlar da profilaktik antibiyotik tedavisine alınmalıdır (11-12).

Proflaktik ilaç ideal olarak idrarda tedavi edici dozlara ulaşırken, aynı zamanda fekal konsantrasyonu düşük olmalıdır. Bakterilere direnci engellemek için yüksek konsantrasyonlardan kaçınılmalıdır. Proflaktik ilaç antibiyotik direnç durumuna dikkat edilerek genel olarak 6-12 ay süresince tedavi dozunun 1/4-1/8’i olarak verilmelidir.Tablo 1’de koruma amaçlı ilaçlar ve dozları görülmektedir (13).

Tablo:1 Pediatrik İdrar Yolu Enfeksiyonu Proflaksisinde Kullanılacak İlaçlar

*Azotemi düzeyine göre doz ayarlaması gerekli

Vezikoüreteral Reflü

Vezikoüreteral reflü ,  idrarın mesaneden üretere ve bazen renal pelvise, kalikslere ve toplayıcı sisteme geri kaçışına neden olan idrar yolunun doğumsal defektidir. Normal üreterovezikal birleşim yeri kapak olarak görev görür ve birleşim yeri yukarısında kalan yolu aktif ve pasif mekanizmalar ile korur. Pasif mekanizma mesanenin dolmasıyla birlikte detrüsör kasının altında bulunan üreter tavanının kasılmasından oluşur. Kısa transmural ve submukozal bölümleri olan lateral üreteral açıklık VUR ile ilişkilidir. Submukozal tunel postnatal büyüme ile birlikte uzar, bu mekanizma vezikoüreteral reflünün çocukluk çağında zamanla azalmasını açıklayabilir. Trigonal kaslarla birlikte üreter sonundaki intrinsik kaslar reflüye karşı aktif valv mekanizması oluşturur ve VUR olan üreterlerin kaslarında displazi ve atrofi gözlenir (14).

Epidemiyoloji:

VUR insidansı çocuklarda %0.5-2, ÜE olan  çocuklarda %30-50 ve antenatal USG’ de hidronefroz tanısı alanlarda postnatal %10-40 VUR görülür. Antenatal hidronefrozların sebebi olan VUR’lerin %80’i erkek çocuklarda görülür ve genellikle yüksek gradeli ve bilateraldir. İnfantil dönemde erkek çocuklarında, kız çocuklarından daha sık olarak görülür. Erkek infantlarda yüksek miksiyon basıncı ve düşük fonksiyonel mesane kapasitesi ile ilişkili olarak kızlardan fazla görülmektedir. Zaman içerisinde mesane kapasitesinin artması ve intravezikal tünelin uzaması ile primer reflülerin çoğu düzelebilmektedir (15)

VUR genetik bir hastalık olup dominant ya da poligenik kalıtım ile geçiş gösterir.Ailede VUR hikayesi varsa risk 20-50 kat artmaktadır. İndeks vakanın kardeşlerinde VUR prevalansı %4.7-51’dir (14). Bu nedenle mutlaka VUR olan annelerin çocukları veya birinci derece akrabalarında  çocuklar VUR  açısından taranmalıdır. (81(4ksqw(8(15)

VUR Nedenleri:

1.Primer VUR: Üreterovezikal bileşkenin konjenital anomalisidir.

2)Sekonder VUR:

    A)İnfravezikal Obstrüksiyon

• Anatomik:Posterior üretral valv (PUV), üreterosel, meatal stenoz
• Fonksiyonel: İşeme disfonksiyonu, nörojenik mesane, unstabil mesane

    B)Üreter Anomalileri

• Komplet üreter duplikasyonu
• Ektopik üreter orifisi
• Üreterosel

    C)Mesane Enfeksiyonları

    D)İatrojenik Nedenler

• Cerrahi sonrası (prostatektomi, üreterosel rezeksiyonu)

Primer VUR yaklaşık %1’lik görülme sıklığı ile çocuklarda en yaygın ürolojik anormalliktir. İzole bir bulgu olabilir ya da multi-kistik displastik böbrek, renal agenezi veya üreteral ektopi gibi diğer anatomik renal anormallikler ile beraber ortaya çıkabilir. Birçok vakada ÜE’dan sonra teşhis edilmektedir. Özellikle ateşli ÜE geçiren çocukların %8 -%50’si VUR tanısı almıştır (16). Antenatal hidronefroz takibi sırasında gebeliğin 28. haftasından sonra renal pelvik çapı 5mm’den büyük fetüslerin %10’unda doğum sonrası yapılan muayenede VUR tespit edilmektedir. Erkek çocuklarda daha yaygın görülen antenatal VUR genellikle düşük derecelidir ve düzelme olasılığı yüksektir.

VUR, üriner sistem enfeksiyonları için rişk faktörü olup; hipertansiyon, gebelikte toksemisi ve kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilen nefropati nedenidir. Kuzey Amerika Pediatrik Renal Transplant İşbirliği Çalışmasının (NAPRTCS) 2006 yıllık raporunda, kronik böbrek yetmezliği olan 6405 çocuğun 536’sının (%8.4) nedeninin reflü nefropatisi olduğu belirtilmiştir. Obstrüktif üropati, renal aplazi/hipoplazi/displazi ve fokal segmental glomerülosklerozdan sonra en sık rastlanan dördüncü kronik böbrek yetmezliği nedenidir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise çocuklarda KBY’ nin en önemli nedeni % 32.4 ile VUR nefropatisidir. (13,16***)

Semptomlar

VUR ; ateş, karın ağrısı, lomber ağrı, infantlarda gelişme geriliği, uzamış sarılık, huzursuzluk, beslenme güçlüğü, febril konvülziyon gibi pyelonefrit semptomları,dizüri, pollaküri, nokturi, enürezis, urgency, idrar inkontinansı gibi sistitizm semptomları, miksiyon sırasında lomber bölgede ağrı, reflü nefropatisine ikincil üremi, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği,büyüme geriliği semptomları ve infravezikal obstrüksüyon, nörojen mesane bulguları gibi altta yatan nedene bağlı semptomları gösterebilir.

VUR varlığına işaret eden 4 temel bulgu vardır:

1. Prenatal şüphe (üreter ve pelviste dilatasyon veya karşı tarafta displazi veya agenezi)
2. Ailesel VUR
3. Mesane disfonksiyonu
4. TÜE (VUR’un en önemli belirteci)

ÜE’lu çocuklar yüksek VUR insidansına sahiptirler ve bu durum VUR’un hastalarda ÜE’na yatkınlık kazandırdığına işaret eder (9,10). Reflü varlığı ve derecesi ile renal hasar arasında anlamlı ilişki olduğu halde, reflü varlığında renal hasar oluşması için her zaman ÜE oluşması gerekmediği bilinmektedir. Yüksek derece VUR’sü olan çocuklar düşük dereceli VUR’lü çocuklardan 4-6 kat daha fazla, VUR’suz çocuklardan ise 8-10 kat daha fazla skarlaşma riskine sahiptir. Grade 4-5 reflüsü olanlarda %30-60 reflü nefropatisi görülmektedir (12). ÜE ve renal skarlaşma (reflü nefropatisi) riski nedeniyle VUR’nün erken tanı tedavisinde semptomların çok iyi değerlendirilmesi büyük önem taşır (6,7,8,16).

 Klinik  Değerlendirme

 1.Laboratuar Bulguları

• İdrar tetkiki: pyüri, hematüri, bakteriüri
• İdrar Kültürü
• Böbrek Fonksiyon Testleri

2.Radyolojik Bulgular

• DÜSG: Spina bifida, ürolithiazis
• İVP: Hidroüreteronefroz, üreterin boylu boyunca dilate gözlenmesi, alt üreterde kalıcı dilatasyon, pyelonefrite bağlı kalikslerde düzensizleşme, üreter duplikasyonu
• Voiding Sistoüretrografi (VCU): En geçerli tanı yöntemidir. Aynı zamanda PUV gibi üretra patolojilerinin de gözlenmesini sağlar
• Ultrasonografi:Prenatal-postnatal, renkli doppler USG
• Nükleer Tıp: DMSA böbrek sintigrafisi, MAG-3 böbrek sintigrafisi, direkt ve indirekt radyoizotop sistografi

 3.Sistoskopi 

VUR tanısı floroskopi altında yapılan voiding sistoüretrografi veya radionüklid voiding sistografi ile konulabilir. Miksiyon yaptırılmayan, anestezi veya yoğun sedasyon altında yapılan VCU güvenilir değildir. Aşırı hidrasyon, diürez nedeniyle düşük dereceli reflülerin atlanmasına yol açabilir. Şüpheli durumlarda siklik (tekrar edilerek yapılan) VCU ile %12 oranında VUR insidansında artma veya grade değişikliği saptanmıştır (17). Şekil 3, Resim1.

Resim 1 .Voiding Sistoüretrografi

Şekil 3.VUR Derecelendirilmesi

Direkt radyoizotop sistografi (DRS) mesane içerisine Tc99m pertechnetate verilerek yapılır

Hasta standart VCU’den 100 kat daha az radyasyon alır. Gamma kamera altında daha uzun bir gözleme süresi olması ve bilgisayar tarafından düzenlenmiş dijital görüntülerin kullanılması duyarlılığını artırmaktadır (Resim 2). Özellikle tarama veya takip amaçlı kullanımı tavsiye edilmektedir. Kardeşlerde reflülerinin taranmasında, ameliyat sonrası kontrol amaçlı veya konservatif izlenenVUR’lü olgularda kullanımı yararlıdır. VCU’de reflü saptanmamasına karşın DMSA’da skar oluşumunun gösterildiği olgularda DRS’in yararlı olabileceği öne sürülmüştür.Buna karşın DRS’de düşük dereceli (1-2) reflüler sıklıkla atlanmaktadır (17-18). Grade 1 reflülerin yarısı DRC ile atlanmıştır.

.

        
  Resim 2. Direkt radyoizotop sistografi                  

Indirekt radyonüklid sistografi(IRS):DTPA veya MAG-3 sintigrafisi sırasında mesane dolduğunda hastaya miksiyon yaptırılarak VUR araştırılır.Aynı zamanda renal fonksiyonlarda değerlendirilmiş olur. IRS yapılabilmesi için çocuğun idrar kontrolünün olması gereklidir. Yanlış negatiflik oranının yüksek olması ve düşük dereceli reflülerde güvenirliğinin düşük olması nedeniyle klinik yararı düşüktür. Bununla birlikte kateter taktırmayı kabul etmeyen olgularda ve seçilmiş olgularda yararlı olabilir.

Ultrasonik Sistografi:Radyasyon verilmediğinden ideal bir yöntem olarak görülebilmekle beraber henüz standardize edilmediğinden deneysel bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

Renkli Doppler USG (RD-USG): İyi bir diürez sağlandığında üreterovezikal bileşkedeki üreter jet-akımları gözlenerek VUR tanısı konabilmektedir. Düşük dereceli reflülerde %90, orta derecede %100, yüksek dereceli reflülerde %75 oranında VCU ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Barsak gazları sorun oluşturmaktadır. Kateter takılması gereken bu tetkikte intermitent ve düşük dereceli reflüler önemli oranda atlamakta ve anatomik detay verememektedir.

Tedavi-Korunma:

VUR vakalarının %25 ile %80’i  reflünün derecesi ve takibin süresine göre kendiliğinden düzelir. Dilate üreter, bilateral reflü, yüksek derece VUR  olanlarda reflünün kendiliğinden düzelmesi zordur. Çocuklarda Uluslararası Reflü Çalışmasında VUR’nün dilatasyonsuz üreterlerde %80’den fazla oranda düzeldiği ve bu oranın dilatasyonlu üreterlerde %40 civarında olduğu bildirilmiştir. Düzelme süresi  TÜE, işeme disfonksiyonu ve kronik kabızlık varsa uzamaktadır. Prenatal VUR teşhis edilen yenidoğanlarda yüksek derece VUR olanlarda %67, hafif veya orta 

VUR’nün cerrahi olarak düzeltilmesi, 1975’de proflaktik antibiyotik tedavisi kullanımına kadar oldukça yaygındı. Ardı ardına yapılan birçok çalışma göstermiştir ki; VUR’nün ilaçla tedavisi en az cerrahi tedavi kadar etkilidir ve bu iki tedavi yönteminin sonuçları arasında da belirgin bir fark yoktur. Avrupa’daki Uluslararası Reflü Çalışma Grubunda şiddetli VUR’lü 287 çocuk ilaçla  veya cerrahi müdahale ile tedaviye ayrılmıştır. 5 yıl sonunda DMSA ile renal taramaları yapılan çocuklardan elde edilen sonuçlar ilaçla veya cerrahi ile tedavi edilenler arasında hiçbir fark olmadığını göstermiştir (20-21).

I - III arası VUR’de, eğer hasta  üriner enfeksiyon tekrarı geçirmezse, antibiyotik alerjisi yoksa veya uyum sorunu yaşamıyorsa ilaçla tedavi uygundur. Antibiyotik proflaksi süresi hastanın yaşına, VUR’nün şiddetine, ÜE sıklığına ve varsa renal hasarın derecesine bağlıdır. Antibiyotik proflaksisi, en az iki yıl boyunca semptomatik idrar yolu enfeksiyonu geçirmeyen, hidronefrozu, yeni skar oluşumu olmayan ve normal işeme paterni olan persistan VUR’lü hastalarda güvenli olarak kesilebilir. IV derece VUR’de ilaçlı ve cerrahi tedavi kullanımı seçimi biraz tartışmalıdır. 5 yıllık takipten sonra spontan düzelme <%40’tır. Cerrahi müdahale için karar alma hastanın yaşına, renal fonksiyonlarına, takip süresi gibi diğer faktörlere de bağlıdır. V. derece VUR, özellikle yaşı büyük çocuklarda en düşük kendiliğinden düzelme oranına sahiptir ve bir sene içerisinde hasta  proflaktik tedavi alırken enfeksiyon tekrarı yaşarsa cerrahi müdahale önerilmektedir.(19)

VUR hastaların, erken teşhisi ve hemen tedaviye başlanması, izlemi, ÜE tekrarları varsa proflaksinin değiştirilmesi ve periyodik VCU ile VUR’nün devam ettiğinin gözlemlenmesi prognoz açısından önemlidir. VCU tekrarlama süresi tam olarak belirlenememiştir. Ancak hafif VUR (I - II. derece ) olanlarda 2 yılda bir defa ve orta/şiddetli VUR’de (III. derece ve daha yüksek) yılda bir defa VCU’nin yapılmasının yeterli olacağı önerilmektedir (22).

İşeme bozuklukları üriner enfeksiyon ve tekrarları için risk faktörü olup VUR gelişmesine , reflü düzelme sürecini ve kalıcı renal hasara neden olabilir. İşeme bozukluklarında nörolojik veya nöro-musküler etiyoloji olmadığından emin olmak için detaylı bir öykü alımı ve fiziksel muayene yapılmalıdır. Teşhis genellikle klinik olarak konur ve bu vakalarda teşhise yardımcı olması için, mesane USG, VCU, ürodinamik çalışma yapılır (13).

Kabızlık, idrar inkontinansı, mesane overaktivitesini arttırması nedeni ile  üriner enfeksiyon sıklığının artışına neden olur. Diyet, davranış tedavisi ve laksatifler ile tedavi yapılabilir.

Son çalışmalarda, VUR olan çocuklarda İYE’nin renal yaralanma habercisi olabileceği ve uzun süreli anti-mikrobiyal proflaksi kullanımının veya cerrahi müdahalenin renal hasarlanmayı ya da ilerlemesini önleyeceğine dair ikna edici kanıtlar bulunmamaktadır. Yine de ileriye dönük, plasebo kontrollü, bir çalışma ile aksi tespit edilmedikçe tedbiri elden bırakmamak ve renal hasarlanmalarda VUR ve IYE risk faktörleri göz önünde bulundurarak her hastayı bireysel olarak ele almak gerekir.

Kaynaklar

1.Hasson S, Jodal U.Urinary Tract İnfection .Pediatric Nephrology (eds), Barat TM,Harmon WE.   50th Edition.Maryland,USA Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1020-25.
2.Finer G, Landau D. Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy.   Lancet Infect Dis. 2004 Oct;4(10):631-5.
3.Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin Am 2006;53:379-400.
4. Malone PSJ. Urinary tract infection in childhood. Arch Dis Child 2005; 90: 773-774
5.American Academy of Pediatrics,Committee on Quality improvement, Subcommittee of Urinary Tract Infection:Practice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young chidren. Pediatrics 1999;103:843-52.
6.Freedman AL.Urologic diseases in North America Project: trends in resource utilization for urinary tract infection in children.J.Urology 2005;173:949-54
7. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am, 2006 ;53 :379-400.
8. Bakker E, van Gool J, van Sprundel M, van der Auwera JC, Wyndaele JJ. Risk factors for recurrent urinary tract infection in 4332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years. Eur J Pediatr. 2004 Apr;163(4-5):234-8.

9.Kozer E, Rosenbloom E,  Goldman D, Lavy G et al:Pain in Infants Who Are Younger Than 2 Months During Suprapubic Aspiration and Transurethral Bladder Catheterization: A  Randomized, Controlled Study. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):51-6.

10.Kraft JK, Stamey TA. The natural history of symptomatic recurrent bacteriuria in women   Medicine 1997;56:55-60.

11. Stanley H. Acute urinary tract infection , evaluation and treatment. Curr Opin Pediatr.2006 18: 134-138

 12. Hoberman A, Wald ER, Hicky RW, et al. Oral versusu initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104:79-86.

 13.Tej K. Mattoo.Medical management of vesicoureteral reflux. 2007;485-3.

 14. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol. 1998 Sep;160(3 Pt 2):1019-22

15. Dick PT, Feldman W Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr.1996 ;128:15–22

16. Cleper R, Krause I, Eisenstein B, Davidovits M. Prevalence of vesicoureteral reflux in neonatal urinary tract infection. Clin Pediatr (Phila). 2004 Sep;43(7):619-25.

17. Scherz HC, Downs TM, Caesar R. The selective use of dimercaptosuccinic acid renal scans inchildren with vesicoureteral reflux. J Urol. 1994 Aug;152(2 Pt 2):628-31

18. Greenbaum LA,  Mesrobian HG. Vesicoureteral reflux. Pediatr Clin N Am 2006; 53:413-427

19. Elder J S. Antenatal hydronephrosis. Fetal and neonatal management. Pediatr Clin North Am. 1997 Oct;44(5):1299-321.

20. Gruneberg RN, Leakey A, Bendal M, Smellia JM.Bowell flora in  urinary tract infection: Effect of chemotherapy with special reference to cotrimoxazole. Kidney Int Suppl 4:S122-9 .

21. Jodal U, Smellia JM, Lax H, Heyer PF.Ten years results of randomized treatment of  children with severe vesicoureteral reflux. Final report of the international reflux study in children. Pediatric Nephrology. 2006:21: 785-792.

22.McLorie GA, McKenna PH, Jumper BM. Hight grade vesicoureteral reflux: analysis of observational therapy.J. Urol.1990; 144:537-540.