Çocukluk Çağı Vaskülitleri

Vaskülit tanımı damarların inflamasyonu şeklinde yapılmaktadır ve çocukluk çağının nadir görülen hastalıklarındandır. Bu durumu içeren çok çeşitli hastalıklar ve tutulan bölgelere göre değişik bulgular tanımlanır. Bu klinik bulgular lokalize ağrıdan, tromboz, kanama, anevrizma formasyonu ve nekroza kadar değişebilir.

Epidemiyoloji ve Sınıflandırma

Çocukluk çağı vaskülitlerinin sıklığı coğrafya, etnik köken, yaş gruba ve cinse göre farklılıklar gösterir ve bu yaş grubunda en sık görülen vaskülit Henoch-Schonlein purpurasıdır (HSP). (1) Ülkemizde vaskülit epidemiyolojisi ile ilgili ilk çalışmanın sonuçlarına göre HSP (% 81.6) Kawasaki hastalığı (%9) ve poliarteritis nodoza ise (% 5.6) oranında görülmektedir. (2)

Tanı

Erken dönemde bulgular genellikle nonspesifiktir ve sistemik enfeksiyonu yansıtır (ateş, bulantı, halsizlik, akut fazlarda yükseklik vb). Damar hasarı ilerledikçe vasküler tutuluma bağlı fizik muayene bulguları, vasküler hasar belirteçlerinde ve otoantikorlarda (von- Willebrand faktör, antinötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) ve anti-endotelyal antikorlar da artma) tespit edilir (4).

Klinik Bulgular

Vaskülitlerin başlangıç semptomları çok farklılık göstermekle birlikte bunları beş kategoride toplayabiliriz (Tablo 2). Ancak erişkin ve çocukluk dönemi klinik bulguları başlangıçta bazı farklılıklar gösterebilmektedir. Genellikle tüm vaskülitlerde başlangıçta halsizlik, kilo kaybı, ateş, bulantı, terleme, iştahsızlık gibi konstitusyonel bulgular vardır. Ancak bu bulgular hastaya vaskülit tanısını koydurmak için nonspesifiktir ve yetersizdir ve düşünülürse altta yatan bir vaskülit araştırılmalıdır. Diğer bir bulgu hastalığın subakut bir form gösterme özelliğidir ve genellikle bulgular haftalar hatta aylara yayılır. Hastalar genellikle hastalığın ne zaman başladığını tam olarak tanımlayamazlar. Genellikle bir iki ay öncesini veya mevsimleri işaret ederler. Pulmoner kanama, barsak infarktları gibi bulgular genellikle hastalığın ileri bulguları olarak karşımıza çıkar.

Tablo 2. Vasküliti düşündüren genel klinik bulgular

1. Konstitüsyonel semptomlar

2. Subakut başlangıç

3. İnflamasyon semptom ve bulguları

4. Ağrı

5. Multisistem hastalık bulguları

Birçok vaskülit, inflamasyon bulgularının ortaya çıkışı ile tanı almaktadır. İnflamasyonu gösteren bulgular ateş, artrit, döküntü, perikardit, kronik hastalık anemisi ve artmış sedimentasyon hızı ve CRP gibi bulgulardır. Ağrı vaskülitlerde sık görülen bulgulardandır ve artrit, miyaljinin yanında parmak, ekstremite, barsak, ve sinir iskemisi gibi nedenlere bağlı olarak ağrı görülür. Diğer önemli bir bulguda vaskülitlerin multisistem hastalığı özelliği göstermeleridir. Cilt, eklemler, böbrekler, sinir sistemi, akciğerler, kalp ve gastrointestinal sistem vaskülitin tipine göre en çok tutulan sistemlerdir.(4)

Semptom ve Bulgular

Vaskülitlerin semptom ve bulguları değişiklik göstermektedirler. Tablo 3 de bu semptom ve bulgular organlara göre tanımlanmaktadır.

Genel olarak cilt ve periferal sinir bulguları erken dönemde gelişirler ve tanı koydurmada çok yardımcıdırlar. Küçük damar vaskülitlerinde (HSP, hepatit ilişkili vaskülit vs) alt ekstremitelerdeki palpabl purpura tipiktir. Buna karşın orta çaplı damar vaskülitlerinde ise ciltte nodüller, ülserler ve digital gangrenler daha tipiktir.(4,5)

Tablo 3. Vaskülitlerin organ ve dokulardaki bulguları

Organ veya Doku	Bulgu
Cilt	Livedo retikularis, palpabl purpura, nodul, ulserler, gangren
Peripheral sinir sistemi	Mononeuritis multiplex, polinöropati
SSS	İnme, nöbeteler, ensefalopati
Böbrekler	Hipertansiyon, proteinuri, hematuri, böbrek yetmezliği
Kalp	Myokard infarktüsü, Anevrizmal dilatasyonlar, perikardit
Akciğerler	Öksürük, ağrı, hemoptizi, pulmoner kanama
Gastrointestinal tract	Ağrı, GIS kanaması
Genital sistem	Testiküler ağrı, ödem, infarkt, ovarian kitle

Takayasu Arteriti (TA)

Çocuklarda en sık görülen büyük damar vaskülitidir. Histopatoloji ve immunhistokimya biyopsi bulguları T-hücre ilişkili bir mekanizma düşündürmekle birlikte nedeni tam olarak bilinmemektedir. (6)

Hastalığın tipik bulgusu büyük arterlerde (aort ve ana dalları) stenoz ve anevrizmalara neden olan segmental granulamatöz inflamasyondur. Arkus aorta ve subklavian damarlarda arter çapının daralması nedeniyle brakial nabızların zayıf alındığı yada alınamadığı nabızsızlık hastalığı olarak ta tanımlanır. Hastalığın erken evrelerinde diğer vaskülitlerde olduğu gibi ateş, kilo kaybı, anoreksi, dispne, artrit, artralji, başağrısı, ve döküntü gibi nonspesifik semptomlar olabilir. Laboratuar bulgularında akut faz inflamasyon göstergelerinde artışlar olur. İnflamasyonun ilerlemesiyle kan akımının azalmasına bağlı olarak periferik nabızlar zayıflar, ve şiddetli ekstremite ağrıları olur. Beyin kan akımının etkilenmesine bağlı olarak nörolojik ve göz bulguları ortaya çıkabilir. En sık görülen renal bulgu hipertansiyondur ve daha az sıklıkla iskemik böbrek hastalığı ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olabilir.

Anjiografi standart tanı yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi veya MR anjiografilerde son yıllarda tanı için kullanılmaktadır. Çocuklarda TA için tanı kriterleri tablo 4 de gösterilmiştir.

Tablo 4. Takayasu Arteriti için tanı kriterleri (3)

Aort yada ana dallarında anjiografik bulgu + aşağıdaki kriterlerden biri
1. Periferik nabızlarda azalma ve/veya ekstremitelerde iskemik ağrı
2. Ekstremitelerde kan basıncı farkı > 10 mmHg
3. Aorta veya ana dallarında üfürüm
4. Hipertansiyon

Tedavi

Erken tanı ve tedavi TA hastaların da vasküler hasarı önlemek için önemlidir. Akut dönemde ilk tercih edilecek ilaç steroidlerdir. Prednizolon 1-2 mg/kg başlanır. Ağır olgularda yüksek doz intravenöz (IV) metilprednizolon (20-30mg/kg/doz) önerilmektedir. Steroide dirençli olgularda siklofosfamid, azotiopürin, yada metotreksat kullanımı söz konusu olabilir. Hipertansiyon varlığında kan basıncı hızla kontrol altına alınmalı ve bu amaçla vazodilatör ajanlar, beta blokerler ve diüretikler kullanılmalıdır. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri kullanılmamalı yada böbrek fonksiyon bozukluğu ve iskemik bulgulara neden olabileceği unutulmadan dikkatle verilmelidir. Hastalığın inaktif dönemlerinde stenozlara yönelik yapılan transluminal anjioplastilerde başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Poliarteritis Nodoza (PAN)

Çocukluk döneminde orta ve küçük çaplı damarları etkileyen, anevrizma gelişmesi ile karakterize nekrotizan bir vaskülittir. Erişkinlerde daha fazla görülmekle birlikte çocuklarda en çok 9-10 yaşlarda görülür. Etyolojisinde Hepatit B ve C enfeksiyonları ile çeşitli viral ajanlar sorumlu tutulmaktadır. Klasik olgularda antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) pozitifliği çok düşüktür (% 10). PAN tanı kriterleri tablo 5 de özetlenmiştir.

Tablo 5. PAN tanı kriterleri (3)

Biyopside orta-küçük arterlerde vaskülit veya anjiografide anevrizmalar ve okluzyon + aşağıdaki kriterlerden biri
1. Cilt bulguları (Döküntü, subkutan nodul, vb)
2. Miyalji, kas hassasiyeti
3. Sistemik hipertansiyon
4. Mono-polinöropati
5. Testis tutulumu
6. Anormal idrar bulguları, böbrek yetersizliği
7. Vital organlara ait bulgular (Gastrointestinal, kalp, akciğer, SSS)

PAN tanısı için semptomatik bölgeden alınan biyopside küçük ve orta boy arterlerde nekrotizan vaskülit ya da anjiografide anevrizma-okluzyon gösterilmesi önemlidir. Klinik olarak en çok tutulan organlar; böbrekler, mezenter, periferik sinirler, akciğerler ve kalptir. Hastalık genellikle ateş, karın ağrısı, kas ve eklem ağrıları ile birlikte kilo kaybı ile kendini gösterir. Laboratuar bulguları nonspesifik olup akut faz göstergelerinde yükselme ve immunglobilinlerde artış ile karakterizedir. Hastanın nonspesifik bulgularının olduğu dönemden sonra iskemiye bağlı olarak böbrek veya diğer organlarda infarkt, parmaklarda gangren, mononöritis multipleks gibi ciddi bulgular ortaya çıkabilir. Böbrek tutulumu genellikle orta derecede azoteminin eşlik ettiği hipertansiyon şeklindedir. Klasik PAN da küçük damarlar daha az etkilendiğinden glomerulonefrit nadir olarak görülür ve idrarda orta dereceli proteinüri ve hematüri görülür. Kutanöz PAN ise daha çok cilt ve kas iskelet sistemi ile sınırlıdır. Daha çok streptokokal farenjit ve boğaz enfeksiyonlarından sonra görülmektedir. Livedo retikularis, makulo papüler döküntü, ağrılı cilt nodülleri diz ve ayak bileğinde artrit sıklıkla görülen bulgulardır. Akut faz göstergeleri normal veya yüksek olabilir.

Tedavi

PAN da tedavi tanı konulur konulmaz başlanmalıdır. Aksi takdirde yaşamı tehdit edebilir. Tedavinin amacı sistemik vasküler enflamasyonu azaltmaktır. Akut dönemde ilk tercih edilecek ilaç kortikosteroidlerdir. Prednizolon 2 mg/kg/gün başlanır. Ağır olgularda yüksek doz intravenöz (IV) metilprednizolon (30mg/kg/doz) kullanılır. Tedaviye aktif klinik bulgular kaybolana kadar devam edilmelidir. Özellikle vital organ tutulumu olan olgularda tedaviye ikinci bir ilaç olarak siklofosfamid eklenmesi önerilmektedir. (Oral 2,5 mg/kg/gün veya aylık 500 mg/m2). Bu tedavilere dirençli olgularda metotrexate, ve TNF inhibitörlerinin kullanımıda bazı hastalarda yarar sağlamıştır.(7)

Wegener Granulamatozis

Çocuklarda nadir görülen ve granulamatöz bir küçük damar vaskülitidir. Solunum sistemi, böbrekler, cilt ve eklem tutulumu en sık görülür. Hastalığın etyolojisi tam bilinmemektedir ve daha çok 40-55 yaşlarında görülmekle birlikte çocukluk çağında da görülmektedir. Burun ve sinüslerin tutulumu hastaların neredeyse tamamında görülmekle birlikte böbrek tutulumu % 50 civarındadır. Başlangıçtaki bulgular diğer vaskülitlerde olduğu gibi halsizlik, ateş, artralji, döküntü şeklinde olabilir. Bunun yanında kliniğe epistaksis, sinüzit, otitis media, dispne ve hemoptizi şeklinde başvurabilirler. Çocuklarda bu bulgular ile Wegener tanısı akla gelmez ise tanı gecikebilir. Bu üst solunum yolu bulgularının yanında hematüri, proteinüri, BUN ve kreatinin artışı WG tanısını akla getirmelidir. Wegener tanısı için kriterler tablo 6 da özetlenmiştir. Laboratuar bulgularında akut faz göstergelerinde artış ile birlikte ANCA pozitifliği çok önemlidir. Özellikle c-ANCA hastaların % 90 nında pozitiftir. Dokuda vaskülitin ve lezyonun ağırlığın tespit edilmesi çok önemlidir. Diğer ANCA ilişkili vaskülitlerde olduğu gibi biyopside pausi-immun polianjitis bulguları vardır. Böbreklerde genellikle fokal segmental nekrotizan glomerulonefrit saptanır ancak fidüz bulgularda nadir değildir ve hastalığın evresi ile ilgilidir. Hızlı ilerleyen olgularda kresent oluşumları tipiktir.

Tedavi

WG tanısı alan hastada hızlı ve etkin bir tedaviye başlamak gereklidir aksi takdirde hastalık fatal seyreder. Kortikosteroidler ile birlikte siklofosfamid ilk tedavi seçeneğidir. Başlangıçta yüksek doz intravenöz (IV) metilprednizolon (30mg/kg/doz) kullanılır ve tedaviye 2mg/kg/gun prednizolon ile devam edilir. Ağır olgularda kombine tedavi kullanılır. Siklofosfamidin uzun süreli kullanımındaki toksik etkilerden dolayı devam tedavisinde azatiopurin, metotreksat, mikofenolat mofetil diğer tedavi seçenekleridir. Etanersept ve ritüksimab tedavide kullanılabilen biyolojik ilaçlardır.(8).

Tablo 6. Wegener Granulamatozis tanı kriterleri (3)

Tanı için altı kriterden üçü gereklidir.
1. Anormal idrar tetkiki (hematüri ve/veya proteinüri)
2. Biyopside granülamatöz inflamasyonun gösterilmesi
3. Nazal sinüs inflamasyonu
4. Subglottik, trakeal veya endobronşial darlık
5. Anormal akciğer grafisi veya tomografisi
6. PR-3 ANCA veya C-ANCA boyanması

Kawasaki Hastalığı

Kawasaki hastalığı mukokutanöz lenf nodu hastalığı olarak ta bilinir. Diğer inflamatuar hastalıklarının tersine kendini sınırlayan bir hastalıktır ve 10-12 günde ateş ve klinik bulgular tedavisiz olmadan da geriler. Tanı kliniktir ve kriterleri tabloda gösterilmiştir. Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Klinik ve epidemiyolojik özellikleri tetik çeken enfeksiyöz nedeni kuvvetle düşündürmektedir. Streptokok, Stafilokok, Spiroketler, Yersinya, Brusella, Klamidya nın yanında virüslardan Parvovirüs B19, EBV, HSV, Retrovirüs, Rotavirüs, Parainfluenza, Hepatit ile ilişkilendirilmiştir.

Erkekler kızlara göre daha sıklıkla etkilenir ve görülme yaşı 2 yaş civarında en sıktır.

Tablo 7. Kawasaki Hastalığı tanı kriterleri (3)

En az beş gündür devam eden ateş + aşağıdakilerden dördü
• Periferal ekstremite veya perineal bölge değişiklikleri
• Servikal lenfadenopati
• Polimorf ekzantem
• Bilateral konjuktival injeksiyon
• Dudak ve oral kavite değişiklikleri: oral ve faringeal mukozada injeksiyon

Klinik Evreler

• Akut dönem (0-10 gün): Bu dönemde yüksek ateş, irritabilite, aseptik menenjit, noneksudatif bilateral konjonktivit (%90), anterior üveit (%70), perianal eritem (%70), akral eritem ve ödem, çilek dili ve çatlak dudaklar, hepatik, renal, gastrointestinal disfonksiyon, myokardit, artrit, perikardit, LAP(%50-75, servikal) görülebilir.
• Subakut dönem (11-30 gün): Persistan irritabilite, anoreksi vardır. Ateş bu dönemde düşer ve akral deskuamasyon başlar. Trombositoz ve kardiayak damarlarda anevrizmal dilatasyonlar gelişir.
• Konvalesan ve Kronik dönem (>30 gün): Klinik bulguların çoğu düzelir. Anevrizmalar genişleyebilir ve rüptür olabilir. Küçük anevrizmalarda gerileme olabilir. Muhtemel MI, anjina pektoris, koroner stenoz, myokardial yetmezlik bu dönemde görülebilecek bulgulardır.

Laboratuvar Bulguları ve Ayırıcı Tanı

KH düşünülen bazı hastalarda mukokutanöz inflamasyon bulguları tabloda belirtilen bulguların dördünü içermediği zaman inkomplet veya atipik KH dan söz edilebilir ki bu özellikle bir yaşın altındaki hastalar için geçerlidir. Bu hastaların özellikle kardiyak anevrizma gelişimi için daha yüksek risk taşımaları buradaki tanıyı önemli kılmaktadır. Her ne kadar özgün bir laboratuar testi yok ise de bazı bulgular klinik tanıyı desteklemek için yardımcıdırlar:

• Akut faz göstergeleri (ESR, CRP) artmıştır ve lökositoz vardır. Hastalığın ikinci haftasında trombosit sayısı artar ve 1.000.000/mm3 rakamlarına ulaşabilir.
• Hastalarda genellikle normositik normokromik bir anemi vardır.
• İdrar analizinde uretral orijinli bir piüri tespit edilir.
• Karaciğer enzimlerinde transaminazlarda hafif bir yükselme ve bilüribinemi intrahepatik konjesyona bağlıdır. Safra kesesi hidropsu obstruktif tipte bir sarılığa nadiren yol açar.

Tedavi

KH kriterlerini taşıyan hastalar hastaneye yatırılarak IVIG ve aspirin ile tedavi edilmelidirler. Aspirin antiinflamatuar olarak başlangıçta 30-80 mg/kg/gün dörde bölünmüş şeklinde verilir. Takipte antitrombotik doz olan 3-5mg/kg a düşülür. IVIG tedavisi başlangıçta 2 g/kg infüzyon şeklinde verilir. İlk tedaviye karşın ateşi ve klinik bulguları devam eden hastalara ikinci ve hatta üçüncü bir doz IVIG infüzyonu önerilmektedir. (9) Bu tedavilere dirençli olgularda ise oral kortikosteroidler veya yüksek doz 30mg/kg metilprednizolon 1-3 kez önerilmektedir.

Henoch Schönlein Purpurası (HSP)

Henoch Schönlein Purpurası küçük çaplı damarların tutulumu ile karakterize, çocukluk çağının en sık görülen sistemik vaskülitidir. İlk kez 1801 yılında Heberdan tarafından tanımlanmış, 1837 yılında Johann Schönlein tipik deri döküntüsü ve eklem bulgularını, 1874 yılında da Eduard Henoch gastrointestinal ve böbrek tutulumuna ait bulguları tarif etmişlerdir (11).

Klinik Bulgular

• Cilt bulguları: Karakteristik vaskulitik döküntüsü palpabl purpurayla birlikte olan eritematöz makuler, papuler ve ürtikeryal lezyonlardır. Lezyonlar simetrik ve daha çok ekstremitelerin dış yüzlerinde ve basınca maruz bölgelerdedir.
• Eklem bulguları: Hastaların %50-70'inde artralji ve periartiküler ödem gelişir. Daha çok alt ekstremite, diz ve ayak bileği eklemleri tutulur.
• Gastrointestinal bulgular: Hastaların yaklaşık %50-70'inde vardır. Karın ağrısı en sık görülen semptomdur. Sıklıkla bulantı, kusma ve bazen kanlı ishal eşlik eder.
• Böbrek tutulumu: Hastalığın morbidite ve mortalitesinden büyük oranda sorumludur. Tutulum oranı %20-60 arasında değişir. Mikroskopik/makroskopik hematüri, proteinüri, nefritik ve/veya nefrotik sendrom şeklinde olabilir.

Tedavi

Genellikle başlangıçta destekleyici tedaviler ile artrit ve karın ağrısının giderilmesi amaçlanır. Asetaminofen ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID) birçok vakada etkilidirler. Bu ilaçlara yanıt alınamayan veya renal tutulum için yüksek riskli vakalarda 1-2 mg/kg steroid kullanımı ile semptomlarda daha çabuk bir düzelme olmaktadır. HSP nefriti geliştiren olgularda ise biyopsi bulgularındaki ciddiyete göre steroidlerin yanında diğer immunosupresif ilaçlar (siklofosfamid, azotiopirin, vs.) ve plazma değişimi tedavileri de uygulanabilmektedir.

Prognoz

HSP kendini sınırlayan, prognozu iyi bir hastalık olmasına rağmen, hastalığın seyri sırasında ortaya çıkan glomerulonefrit; morbidite ve mortaliteden sorumludur. Çocukların %95'inde tam iyileşme olur. Başlangıçtaki renal bulgularla prognoz arasında korelasyon vardır. Geniş serilerde hastaların %2-5'inde böbrek yetmezliği geliştiği bildirilmiştir.

Kaynaklar

1. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002;360:1197-202.
2. Özen S, Bakkaloğlu A, Düsünsel R, Söylemezoğlu O, Özaltın F, Poyrazoglu H et al. Childhood vasculitides in Turkey: A nationwide survey. Clin Rheumatol 2007;26:196-200.
3. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K, Davin JC, et al. EULAR/Pres endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936-941.
4. Dedeoglu F, Sundel RP. Vasculitis in children. Pediatr Clin N Am 2005;52:547-575.
5. Yalçındağ A, Sundel R. Vasculitis in childhood. Curr Opin Rheumatol 2001;13:422-427.
6. Noris M. Pathogenesis of takayasu arteritis. J Nephrol 2001;14:506-513.
7. Özen S, Anton J, Arisoy N, et al. Juvenile polyarteritis:results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr 2004;145:517-522.
8. Langford CA, Talar-Williams C, Baron KS, Sneller MC. A staged approach to the treatment of Wegener’s granulamatosis. Arthritis Rheum 1999;42:2666-2673.
9. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Pediatrics. 2004;114(6):1708-1733.
10. Sundel RP. Update on the treatment of Kawasaki disease in childhood. Curr Rheumatol Rep 2002;4:474-482.
11. Tizard EJ. Henoch-Schönlein Purpura. Arc Dis Child 1999;80: 380-383.
12. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein Purpura. Arthritis Rheum 1990;33: 1114-1121.
13. Szer IS: Henoch-Schönlein Purpura. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;6: 25-31.
14. Kato S, Ebina K, Naganuma H, et al. Intestinal IgA deposition in Henoch-Schönlein purpura with severe gastro-intestinal manifestations. Eur J Pediatr 1996; 155: 91-95.
15. Allen AC, Willis FR, Beattie TJ, Feehally J: Abnormal IgA glycosylation in Henoch-Schönlein purpura restricted to patients with clinical nephritis. Nephrol Dial Transplant 1998;13: 930-934.
16. Bratt J, Palmbland J: Cytokine–induced neutrophil-mediated injury of human endothelial cells. J Immun 1997;159: 912-918.
17. Soylemezoglu O, Ozkaya O, Erbas D, et al. Nitric oxide in Henoch-Schonlein purpura. Scand J Rheumatol. 2002;31: 271-274.
18. Söylemezoğlu O, Sultan N, Gürsel T, et al. Circulating adhesion molecules ICAM-1, E-Selectin, and von Willebrand factor in Henoch-Schönlein Purpura. Arch Dis Child 1996;75: 507-511.
19. Choong CK, Beasley SW: Intra-abdominal manifestations of Henoch-Schoenlein purpura. J Paediatr Child Health 1998;34: 405-409.
20. White RHR, Yoshikawa N, Feehally J: IgA Nephropathy and Henoch-Schönlein Nephritis. In: Pediatric Nephrology. 4th ed. 1999, S. 691-703.
21. Rai A, Nast C, Adler S: Henoch-Schönlein Nephritis. J Am Soc Nephrol 1999;10: 2637-2644.
22. Bayrakci US, Topaloglu R, Soylemezoglu O, et al. Effect of early corticosteroid therapy on development of Henoch-Schönlein nephritis. J Nephrol. 2007;20(4):406-9.
23. Counahan R, Winterborn NK, White RH, et al. Prognosis of Henoch-Schönlein nephritis in children. Br Med J 1977; 2: 11-14.